Avant de commencer un traitement par statines, il convient d'effectuer des analyses sanguines de base et une évaluation clinique, et de traiter les comorbidités et les causes secondaires de la dyslipidémie. Inclure tous les éléments suivants dans l'évaluation :
- le tabagisme
- consommation d'alcool
- la tension artérielle
- indice de masse corporelle ou autre mesure de l'obésité
- cholestérol total, cholestérol non-HDL, cholestérol HDL et triglycérides
- HbA1c
- fonction rénale et DFGe
- taux de transaminases (alanine aminotransférase ou aspartate aminotransférase)
- hormone de stimulation de la thyroïde
Évaluation formelle complète du risque
- Cliquez ici pour obtenir un calculateur de risque en ligne (QRISK3)
- Hippisley-Cox et al ont développé le premier modèle QRISK pour estimer le risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans, publié en 2007.
- a été suivi d'un modèle actualisé (QRISK2) en 2008, qui incluait l'origine ethnique et des facteurs de risque supplémentaires (diabète de type 2, polyarthrite rhumatoïde, fibrillation auriculaire et maladie rénale chronique)
- les algorithmes actualisés (QRISK3) quantifient les risques absolus de MCV chez les personnes âgées de 25 à 84 ans, en tenant compte des facteurs de risque établis et nouveaux
- les nouveaux facteurs sont une définition élargie de l'insuffisance rénale chronique (stade 3, 4 ou 5), la migraine, l'utilisation de corticostéroïdes, le lupus érythémateux disséminé, l'utilisation d'antipsychotiques atypiques, les maladies mentales graves, les troubles de l'érection et une mesure de la variabilité de la pression artérielle (écart-type des mesures répétées).
- ont conclu les auteurs de l'étude :
- L'étude a développé des algorithmes actualisés (QRISK3) pour quantifier les risques absolus de maladie cardiovasculaire chez les personnes âgées de 25 à 84 ans, qui incluent des facteurs de risque établis et de nouveaux facteurs de risque :
- définition élargie de l'insuffisance rénale chronique (stade 3, 4 ou 5),
- migraine,
- utilisation de corticostéroïdes,
- LED,
- utilisation d'antipsychotiques atypiques,
- maladie mentale grave,
- dysfonctionnement érectile, et
- une mesure de la variabilité de la pression artérielle (écart-type des mesures répétées).
- les algorithmes de risque actualisés fournissent des mesures valables du risque absolu dans la population générale des patients, comme le montrent les résultats obtenus dans une cohorte de validation distincte.
- Le NICE suggère l'utilisation de QRISK3 pour évaluer le risque de maladie cardiovasculaire dans le cadre de la prévention primaire (2).
- utiliser l'outil QRISK3 pour calculer le risque estimé de maladie cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années pour les personnes âgées de 25 à 84 ans ne souffrant pas de maladie cardiovasculaire
- utiliser
- ne pas utiliser d'outil d'évaluation du risque pour les personnes présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire, y compris les personnes atteintes de :
- un diabète de type 1 (voir la section sur la prévention primaire des MCV pour les personnes atteintes de diabète de type 1)
- un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 et/ou une albuminurie l'outil QRISK3 pour les personnes atteintes de diabète de type 2 âgées de 25 à 84 ans
- une hypercholestérolémie familiale ou d'autres troubles héréditaires du métabolisme des lipides.
- reconnaître que les outils de mesure du risque de MCV peuvent sous-estimer le risque dans certains groupes de personnes, y compris, mais sans s'y limiter :
- les personnes traitées pour le VIH
- les personnes qui prennent déjà des médicaments pour traiter les facteurs de risque de MCV
- les personnes qui ont récemment arrêté de fumer
- les personnes qui prennent des médicaments susceptibles de provoquer une dyslipidémie, tels que les immunosuppresseurs
- les personnes souffrant d'une maladie mentale grave
- les personnes souffrant de troubles auto-immuns et d'autres troubles inflammatoires systémiques
- considérer les personnes âgées de 85 ans ou plus comme présentant un risque accru de MCV du seul fait de leur âge, en particulier les personnes qui fument ou qui ont une tension artérielle élevée
- envisager l'utilisation d'un outil de mesure du risque au cours de la vie, tel que QRISK3-lifetime pour éclairer les discussions sur le risque de MCV et pour inciter à changer de mode de vie, en particulier pour les personnes dont le score QRISK3 sur 10 ans est inférieur à 10 % et les personnes de moins de 40 ans qui présentent des facteurs de risque de MCV.
- la thérapie de modification des lipides pour la prévention primaire et secondaire des MCV
- avant de commencer une thérapie de modification des lipides pour la prévention primaire des MCV, prélever au moins un échantillon de lipides pour mesurer un profil lipidique complet
- doit comprendre la mesure du cholestérol total, du cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL), du cholestérol non-HDL et des concentrations de triglycérides (un échantillon à jeun n'est pas nécessaire)
- l'atorvastatine 20 mg doit être proposée pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires aux personnes dont le risque de développer une maladie cardiovasculaire sur 10 ans est supérieur ou égal à 10 %. Estimer le niveau de risque à l'aide de l'outil d'évaluation QRISK3.
- ne pas exclure un traitement par atorvastatine 20 mg pour la prévention primaire des MCV uniquement parce que le score QRISK3 de la personne sur 10 ans est inférieur à 10 % si elle a une préférence éclairée pour la prise d'une statine ou si l'on craint que le risque soit sous-estimé
- pour les personnes âgées de 85 ans et plus, envisager un traitement à l'atorvastatine 20 mg. Soyez conscient des facteurs qui peuvent rendre le traitement inapproprié
- prendre en compte des facteurs supplémentaires tels que les bénéfices potentiels des changements de mode de vie, la préférence éclairée du patient, les comorbidités, la polypharmacie, la fragilité générale et l'espérance de vie.
- si une personne est atteinte d'une maladie cardiovasculaire, commencer le traitement le traitement par statine chez les personnes atteintes de MCV avec l'atorvastatine 80 mg . Une dose plus faible d'atorvastatine si l'un des éléments suivants s'applique :
- interactions médicamenteuses potentielles
- risque élevé d'effets indésirables
- préférence du patient
- taux de cholestérol cible
- mesurer le cholestérol total, le cholestérol HDL et le cholestérol non-HDL chez toutes les personnes qui ont commencé un traitement par statine de haute intensité après 3 mois de traitement et viser une réduction de plus de 40 % du cholestérol non-HDL. Si une réduction de plus de 40 % du cholestérol non-HDL n'est pas obtenue :
- discuter de l'observance du traitement et du moment de la prise
- optimiser l'observance du régime alimentaire et des mesures d'hygiène de vie
- envisager d'augmenter la dose si la personne a commencé à prendre moins de 80 mg d'atorvastatine et qu'elle est jugée plus à risque en raison de ses comorbidités, de son score de risque ou de son jugement clinique.
Les recommandations européennes stipulent (3) :
- il est recommandé de prescrire une statine de haute intensité jusqu'à la dose la plus élevée tolérée pour atteindre les objectifs de LDL-C fixés pour le groupe de risque spécifique
- un objectif ultime de LDL-C <1,4 mmol/L (55 mg/ dL) et une réduction du LDL-C de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale doivent être envisagés chez les personnes apparemment en bonne santé
<70 ans à risque très élevé - un objectif ultime de LDL-C de <1,8 mmol/L (70 mg/dL) et une réduction du LDL-C de >50 % par rapport à la valeur de base devraient être envisagés chez les personnes apparemment en bonne santé âgées de moins de 70 ans et présentant un risque élevé.
- chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires établies, un traitement hypolipidémiant avec un objectif ultime de LDL-C de <1,4 mmol/L (55 mg/dL) et une réduction de >50 % du LDL-C par rapport à la valeur de base est recommandé
- si les objectifs ne sont pas atteints avec la dose maximale tolérée d'une statine, l'association avec l'ézétimibe est recommandée
- pour les patients en prévention primaire à risque très élevé, mais sans FH, si l'objectif de LDL-C n'est pas atteint avec une dose maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, une thérapie combinée incluant un inhibiteur de PCSK9 peut être envisagée
- pour les patients en prévention secondaire qui n'atteignent pas leurs objectifs avec une dose maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, un traitement combiné comprenant un inhibiteur de la PCSK9 est recommandé
- pour les patients FH à risque très élevé (c'est-à-dire avec ASCVD ou avec un autre facteur de risque majeur) qui n'atteignent pas leurs objectifs avec une dose maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, un traitement combiné incluant un inhibiteur de PCSK9 est recommandé
- si un traitement à base de statine n'est pas toléré, quelle que soit la dose (même après une nouvelle tentative), l'ézétimibe doit être envisagé
- si un traitement à base de statines n'est toléré à aucune dose (même après une nouvelle tentative), un inhibiteur de la PCSK9 ajouté à l'ézétimibe peut être envisagé
- si l'objectif n'est pas atteint, l'association d'une statine avec un séquestrant des acides biliaires peut être envisagée
- le traitement par statine n'est pas recommandé chez les femmes préménopausées qui envisagent une grossesse ou qui n'utilisent pas de contraception adéquate.
- Légende :
- ASCVD = maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; FH = hypercholestérolémie familiale ;
- LDL-C = cholestérol à lipoprotéines de basse densité ; PCSK9 = proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9
Les fibrates pour la prévention des maladies cardiovasculaires
- Ne pas proposer systématiquement des fibrates pour la prévention des MCV à l'une des personnes suivantes :
- les personnes traitées en prévention primaire
- les personnes traitées en prévention secondaire
- les personnes atteintes d'IRC
- les personnes atteintes de diabète de type 1
- les personnes atteintes de diabète de type 2
L'acide nicotinique pour la prévention des MCV
- ne proposez pas d'acide nicotinique (niacine) pour la prévention des maladies cardiovasculaires aux personnes suivantes :
- les personnes traitées en prévention primaire
- les personnes traitées en prévention secondaire
- les personnes atteintes d'une maladie rénale chronique
- les personnes atteintes de diabète de type 1
- les personnes atteintes de diabète de type 2
Séquestrants des acides biliaires (résines échangeuses d'anions) pour la prévention des maladies cardiovasculaires
- Ne proposez pas de séquestrant de l'acide biliaire (résine échangeuse d'anions) pour la prévention des MCV à l'une des personnes suivantes :
- les personnes traitées en prévention primaire
- les personnes traitées en prévention secondaire
- les personnes atteintes d'IRC
- personnes atteintes de diabète de type 1
- les personnes atteintes de diabète de type 2
Préparations à base d'acides gras oméga-3 pour la prévention des maladies cardiovasculaires
- Ne proposez pas de composés d'acides gras oméga-3 pour la prévention des maladies cardiovasculaires aux personnes suivantes :
- les personnes traitées en prévention primaire
- les personnes traitées en prévention secondaire
- les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique
- les personnes atteintes de diabète de type 1
- les personnes atteintes de diabète de type 2
Traitement combiné pour la prévention des maladies cardiovasculaires
- ne pas proposer l'association d'un séquestrant des acides biliaires (résine échangeuse d'anions), d'un fibrate, d'un acide nicotinique ou d'un composé d'acide gras oméga-3 avec une statine pour la prévention primaire ou secondaire des MCV
ézétimibe
- à prescrire conformément aux recommandations du NICE - voir l'article lié
Référence :