Gestion

L'objectif est d'éviter les facteurs susceptibles de précipiter une crise et de maintenir l'état stable. D'une manière générale, le diagnostic précoce, la prophylaxie à la pénicilline, la transfusion sanguine, l'imagerie Doppler transcrânienne, l'hydroxyurée et la transplantation de cellules souches hématopoïétiques peuvent tous améliorer considérablement la survie et la qualité de vie des patients atteints de drépanocytose (1). Un traitement est nécessaire en cas de crise pour contrôler la douleur, maintenir l'hydratation et corriger l'anémie. Cela implique également : (2)

• d'éduquer les patients, les parents et les soignants sur
  • comment gérer les problèmes non compliqués à la maison
  • comment reconnaître l'apparition de complications graves afin que le patient puisse être admis immédiatement à l'hôpital
• une bonne nutrition avec des suppléments réguliers d'acide folique, en particulier pendant la grossesse
  • il faut conseiller à toutes les femmes atteintes de drépanocytose de prendre un supplément de 5 mg d'acide folique par jour (3)
• prophylaxie antibiotique et vaccination
• traitement rapide de toute infection
• prise en charge de la douleur à domicile (2)
• maintien d'un apport hydrique adéquat
• éviter les situations susceptibles de précipiter la maladie, par exemple la déshydratation, l'acidose, le froid
• prévention de la stase vasculaire, par exemple vêtements serrés
• prophylaxie du paludisme
  • On pense que le paludisme à Falciparum précipite la crise drépanocytaire et augmente le risque de décès chez les enfants atteints de drépanocytose ; c'est pourquoi une chimioprophylaxie régulière avec des médicaments antipaludiques est préconisée par consensus (4).
• la surveillance de la fréquence des complications aiguës
• la reconnaissance précoce et la prévention des complications chroniques, par exemple les maladies cérébrovasculaires et l'hypertension pulmonaire
• la mise en place d'une thérapie psychologique pour les patients (2)

Les thérapies spécifiques utilisées dans la drépanocytose sont les suivantes

• l'hydroxycarbamide (hydroxyurée) - il est prouvé qu'elle peut améliorer l'évolution de la drépanocytose chez certains adultes (5). À court terme, il a été démontré que l'hydroxycarbamide diminue la fréquence des épisodes douloureux, réduit les besoins en transfusion et diminue le risque de syndrome thoracique aigu (6).
• La thérapie transfusionnelle (7)
  • est une thérapie essentielle et salvatrice pour certaines complications aiguës de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
  • il a été démontré qu'elle réduisait le risque de lésions organiques chroniques progressives en cas d'accident vasculaire cérébral ischémique
  • il s'agit d'un traitement prophylactique courant, la transfusion simple répétée étant utilisée pour maintenir le taux d'HbS en dessous de 30 % (8)
• transplantation de moelle osseuse/cellules souches. (9)

(Le Crizanlizumab, un anticorps monoclonal ciblant la P-sélectine, a été approuvé pour la prévention des crises drépanocytaires par le NICE en 2021, mais la MHRA a révoqué son autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni en 2024, à la suite des résultats de l'essai STAND, qui n'a pas réussi à démontrer l'efficacité du produit par rapport au placebo. Il n'est plus disponible au Royaume-Uni. (10) )

Note

Casgevy® (exagamglogene autotemcel) a été autorisé par la MHRA en 2023 et est la première thérapie génique cliniquement disponible pour la drépanocytose. Il s'agit d'une thérapie par édition de gènes qui sera proposée à environ 50 patients par an dans le cadre du NHS en Angleterre, dans des centres spécialisés à Londres, Manchester et Birmingham, à des personnes âgées de 12 ans et plus qui ont des crises récurrentes de drépanocytose et qui ne peuvent pas trouver de donneur pour une greffe de cellules souches. (11)

Dans le cas de Casgevy, les cellules souches sanguines du patient sont modifiées de manière à ce qu'elles produisent des niveaux élevés d'hémoglobine fœtale, qui est produite pendant le développement du fœtus et qui se lie à l'oxygène plus fortement que l'hémoglobine adulte. Il s'agit d'un processus en plusieurs étapes.

Dans un premier temps, les patients reçoivent des transfusions sanguines, qui permettent de réduire le nombre de drépanocytes en circulation. En général, cela peut se faire en ambulatoire et nécessite plusieurs transfusions sur une période d'environ deux mois. Ensuite, les patients restent à l'hôpital pendant une semaine pour que leurs cellules souches soient prélevées.

En laboratoire, on utilise un outil d'édition de gènes appelé Crispr, qui permet de localiser un gène spécifique et de procéder à une édition très précise. Cette opération peut prendre jusqu'à quatre ou six mois.

Cependant, au lieu d'éditer directement un gène défectueux, Casgevy tire parti d'un processus qui se produit lorsque les bébés sont dans l'utérus, où ils fabriquent des globules rouges avec de l'hémoglobine fœtale (une protéine clé qui transporte l'oxygène). Ce processus passe à la forme adulte une fois que le bébé est né.

L'hémoglobine fœtale n'étant pas affectée par la drépanocytose, Crispr agit en inhibant le "commutateur" qui permet à l'organisme de produire la forme adulte.

Les patients doivent subir une chimiothérapie de "conditionnement" pour s'assurer que leur corps est prêt à accepter les cellules souches modifiées.

Les cellules souches modifiées sont ensuite transfusées dans le corps, où elles se multiplient et augmentent la production de globules rouges stables et fonctionnels. Le patient reste généralement hospitalisé pendant un mois, le temps que ces cellules commencent à s'implanter et que le système immunitaire commence à montrer des signes de retour en force

Le traitement complet doit être envisagé avec soin - il peut impliquer de longs séjours à l'hôpital et peut avoir des effets secondaires, notamment des maux de tête et des problèmes de saignement.

Casgevy a été étudié dans le cadre d'un essai multicentrique impliquant des patients adultes et adolescents ayant des antécédents de crises drépanocytaires. Plus de 90 % d'entre eux ont atteint l'objectif de n'avoir aucun épisode de douleur pendant au moins un an au cours de la période de suivi de deux ans. Les essais sont en cours.

Cette thérapie a déjà été approuvée pour la bêta-thalassémie dépendante des transfusions et est administrée à des patients dans d'autres pays tels que la France, l'Allemagne et l'Italie.

Référence

1. Piel FB, Steinberg MH, Rees DC ; Drépanocytose. N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1561-1573.
2. NICE. Drépanocytose. Norme de qualité QS58. Publié en avril 2014
3. Oteng-Ntim E, Pavord S, Howard R, et al ; Management of sickle cell disease in pregnancy. A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2021 Sep;194(6):980-995
4. Aneni EC, Hamer DH, Gill CJ ; Systematic review of current and emerging strategies for reducing malbidity from malaria in sickle cell disease. Trop Med Int Health. 2013 Mar;18(3):313-27.
5. Ballas SK, Bauserman RL, McCarthy WF, et al ; Hydroxyurea and Acute Painful Crises in Sickle Cell Anemia : Effects on Hospital length of stay and opioid utilization during hospitalization, outpatient acute care contacts, and at home. J Pain Symptom Manage. 2010 Sep 21.
6. Rankine-Mullings AE, Nevitt SJ. Hydroxyurée (hydroxycarbamide) pour la drépanocytose. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 1;9(9):CD002202.
7. Chou ST ; Transfusion therapy for sickle cell disease : a balancing act. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:439-46.
8. DeBaun MR, Jordan LC, King AA, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease : prevention, diagnosis, and treatment of cerebrovascular disease in children and adults. Blood Adv. 2020 Apr 28;4(8):1554-88.
9. Kanter J, Liem RI, Bernaudin F, et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for sickle cell disease : stem cell transplantation. Blood Adv. 2021 Sep 28;5(18):3668-89.
10. Brousse V, Makani J, Rees DC ; Management of sickle cell disease in the community. BMJ. 2014 Mar 10;348:g1765.
11. ADAKVEO (crizanlizumab) : révocation de l'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni en raison d'un manque d'efficacité thérapeutique tel que déterminé par la MHRA. Novartis, 10 janvier 2024.
12. La MHRA autorise la première thérapie génique au monde qui vise à guérir la drépanocytose et la β-thalassémie dépendante des transfusions. Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé, 16 novembre 2023.