Le diabète sucré gestationnel (DSG) est une affection caractérisée par une glycémie élevée et une résistance à l'insuline qui est détectée pour la première fois pendant la grossesse.
- peut se développer à n'importe quel stade de la grossesse, mais se manifeste le plus souvent au cours du deuxième ou du troisième trimestre (1)
- dans les grossesses saines, l'augmentation de la résistance à l'insuline est un changement physiologique nécessaire qui facilite l'apport adéquat de glucides au fœtus et la stimulation de l'insuline pancréatique fœtale en tant qu'hormone de croissance essentielle, afin de répondre aux besoins énergétiques accrus de la grossesse. Cependant, chez les femmes enceintes souffrant de diabète gestationnel, l'hyperglycémie et la résistance à l'insuline sont excessivement prononcées (2)
La forme la plus courante du diabète gestationnel (environ 80 % des cas) se caractérise par un dysfonctionnement des cellules bêta du pancréas, qui ne sont plus en mesure de détecter avec précision la concentration de glucose dans le sang ou de contrôler correctement la libération d'insuline.
- survient à la suite d'une résistance chronique à l'insuline, qui viendrait s'ajouter à la résistance normale à l'insuline pendant la grossesse (1,2)
- en outre, les réseaux neurohormonaux (par exemple la leptine, l'adiponectine) ainsi que plusieurs systèmes organiques (par exemple le pancréas, le tissu adipeux, le foie, les muscles, l'intestin, le cerveau, le placenta) peuvent jouer un rôle dans la pathogenèse du diabète gestationnel (1,2).
Le diabète gestationnel au Royaume-Uni (3)
- 700 000 grossesses chaque année en Angleterre et au Pays de Galles. Parmi elles, 5 % se compliquent d'une hyperglycémie (35 000), dont 12,5 % avec un diabète préexistant (4 375) et 87,5 % (30 625) avec un diabète gestationnel.
- Le diabète gestationnel a été défini par le National Diabetes Data Group en 1979 comme tout degré d'hyperglycémie au début ou à la première constatation pendant la grossesse.
- inclut les diabètes préexistants non diagnostiqués ainsi que les personnes qui développent un diabète transitoirement à la suite d'une grossesse
- dans le second groupe, l'hyperglycémie survient lorsque la fonction des cellules bêta du pancréas est insuffisante pour surmonter la résistance physiologique à l'insuline de la grossesse induite par les hormones de grossesse telles que le lactogène placentaire humain et les adipokines
- les personnes prédisposées à la résistance à l'insuline sont donc exposées au risque de diabète gestationnel, et les facteurs de risque comprennent l'origine ethnique, les antécédents familiaux, l'obésité et le syndrome des ovaires polykystiques
- les taux de prévalence varient considérablement en fonction des critères de diagnostic utilisés et des populations étudiées. Les données de l'étude Born in Bradford Study 2007-2011 ont montré des taux de prévalence de 2 % à 8-7 % chez les femmes britanniques de race blanche et de 4 % à 24 % chez les femmes d'Asie du Sud, en utilisant six critères différents.
Le diabète de grossesse est associé à des risques pour la femme et le fœtus en développement. Les fausses couches, la pré-éclampsie et le travail prématuré sont plus fréquents chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant. En outre, la rétinopathie diabétique peut s'aggraver rapidement pendant la grossesse. La mortinatalité, les malformations congénitales, la macrosomie, les lésions à la naissance, la mortalité périnatale et les problèmes d'adaptation postnatale (tels que l'hypoglycémie) sont plus fréquents chez les bébés nés de femmes souffrant d'un diabète préexistant.
Le NICE (4) propose les critères suivants pour le dépistage du diabète gestationnel :
- utiliser l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) de 2 heures à 75 g pour dépister le diabète gestationnel chez les femmes présentant des facteurs de risque (voir ci-dessous).
- proposer aux femmes qui ont souffert de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente :
- une autosurveillance précoce de la glycémie ou
- une HGPO de 75 g sur 2 heures dès que possible après la réservation (que ce soit au cours du premier ou du deuxième trimestre), et une nouvelle HGPO de 75 g sur 2 heures entre la 24e et la 28e semaine si les résultats de la première HGPO sont normaux.
- proposer aux femmes présentant l'un des autres facteurs de risque de diabète gestationnel une HGPO de 75 g sur 2 heures à la 24e-28e semaine (voir ci-dessous).
- une glycosurie détectée lors d'un test prénatal de routine
- sachez qu'une glycosurie de 2+ ou plus à une occasion ou de 1+ ou plus à deux occasions ou plus, détectée par un test à la bande réactive au cours des soins prénatals de routine, peut indiquer un diabète gestationnel non diagnostiqué. Dans ce cas, il convient d'envisager des tests supplémentaires pour exclure le diabète gestationnel.
- facteurs de risque de diabète gestationnel :
- IMC supérieur à 30 kg/m2
- précédent bébé macrosome pesant 4,5 kg ou plus
- diabète gestationnel antérieur
- antécédents familiaux de diabète (parent du premier degré atteint de diabète)
- origine ethnique minoritaire de la famille avec une prévalence élevée de diabète
- diagnostic du diabète gestationnel
- diagnostiquer un diabète gestationnel si la femme présente l'une des deux caractéristiques suivantes
- une glycémie à jeun égale ou supérieure à 5,6 mmol/litre ou
- un taux de glucose plasmatique à 2 heures égal ou supérieur à 7,8 mmol/litre.
Avant l'apparition de l'insuline, la mortalité périnatale associée au diabète avoisinait les 50 %. Au cours des 60 dernières années, ce chiffre effrayant a été réduit à 2 % dans les meilleures unités. Néanmoins, la mortalité périnatale chez les bébés de diabétiques reste plusieurs fois supérieure à celle de la population générale et il faut donc continuer à veiller au bien-être de ces patientes pendant la grossesse.
Six semaines ou plus après l'accouchement, diabetes UK suggère qu'un nouveau test de tolérance au glucose par voie orale soit effectué chez les femmes diagnostiquées avec un diabète gestationnel (que la patiente présente encore ou non une intolérance au glucose ou une intolérance à la glycémie à jeun). Ces femmes, quel que soit le résultat du test de tolérance au glucose par voie orale, courent un risque accru de développer un diabète plus tard dans leur vie.
Le NICE suggère toutefois que (4)
- les femmes chez qui un diabète gestationnel a été diagnostiqué devraient se voir proposer des conseils sur leur mode de vie (y compris le contrôle du poids, le régime alimentaire et l'exercice physique) et se voir proposer une mesure de la glycémie à jeun (mais pas un test de tolérance au glucose par voie orale) lors de la visite postnatale de 6 semaines et tous les ans par la suite.
comparaison des hypoglycémiants oraux et de l'insuline
- une étude systématique a conclu que l'utilisation du glyburide ou de la metformine ne présentait pas de différences substantielles en termes de résultats maternels ou néonataux par rapport à l'utilisation de l'insuline chez les femmes souffrant de diabète gestationnel (5).
La prise en charge des femmes atteintes de diabète (de type 1 ou de type 2) qui tombent enceintes est décrite dans les rubriques du menu ci-dessous.
Prévention du diabète gestationnel
- Une étude de cohorte prospective américaine (n=4275) a révélé que les femmes qui contrôlaient de manière optimale les cinq facteurs de risque modifiables (absence de surpoids ou d'obésité, alimentation de qualité, exercice physique régulier, consommation modérée d'alcool, absence de tabagisme) avaient un risque de développer un diabète de type 2 inférieur de plus de 90 % à celui des autres femmes (6).
Présence de facteurs de risque de diabète gestationnel et développement ultérieur d'un diabète gestationnel
- en cas de diabète gestationnel
- la présence de facteurs de risque de diabète gestationnel est associée à des résultats plus défavorables que pour les femmes ne présentant aucun facteur de risque (7)
- les 5 à 45 % de femmes atteintes de diabète gestationnel sans facteurs de risque présentent moins de complications liées à la grossesse que les femmes présentant des facteurs de risque
- les femmes présentant des facteurs de risque spécifiques (tels qu'un indice de masse corporelle >30 kg/m2, des antécédents familiaux de diabète de type 2 ou un diabète gestationnel antérieur) sont plus susceptibles d'avoir besoin d'insuline.
À noter qu'une étude portant sur 229 757 naissances a révélé que, malgré une augmentation du nombre de diagnostics de diabète gestationnel entre les périodes 2011-2013 et 2016-2018 (de 7,8 % à 14,3 %), il n'y a pas eu d'amélioration des résultats liés à la grossesse (8).
Référence :
- NHS. Overview Gestational Diabetes, 2019. Disponible à l'adresse suivante https://www.nhs.uk/conditions/gestational-diabetes/
- Plows JF, Stanley JL, Baker PN, et al. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. International Journal of Molecular Sciences 2018;19.
- https://www.bjfm.co.uk/diabetes-and-pregnancy-part-1-gestational-diabetes (consulté le 27/1/21)
- NICE (février 2015). Diabète pendant la grossesse : prise en charge du diabète et de ses complications de la préconception à la période postnatale.
- Nicholson W et al. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes : a systematic review.Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):193-205
- Yang J, Qian F, Chavarro J E, Ley S H, Tobias D K, Yeung E et al. Modifiable risk factors and long term risk of type 2 diabetes among individuals with a history of gestational diabetes mellitus : prospective cohort study BMJ 2022 ; 378
- White S L, Ayman G, Bakhai C, Hillier T A, Magee L A. Screening and diagnosis of gestational diabetes BMJ 2023 ; 381 :e071920 doi:10.1136/bmj-2022-071920
- Hegerty C, Ostini R.Benefits and harms associated with an increase in gestational diabetes diagnosis in Queensland, Australia : a retrospective cohort comparison of diagnosis rates, outcomes, interventions and medication use for two periods, 2011-2013 and 2016-2018, using a large perinatal database. BMJ Open 2023;13:e069849. doi : 10.1136/bmjopen-2022-069849