Beheer van familiaire hypercholesterolaemie

De behandeling van familiaire hypercholesterolaemie (FH) moet agressiever zijn dan sporadische hypercholesterolaemie.

De eerstelijnsbehandeling van familiaire hypercholesterolaemie is een statine. Er zijn aanwijzingen dat hoge doses statines, bijvoorbeeld atorvastatine 80 mg per dag, de intimale verdikking bij FH kunnen omkeren (1).

Meerdere leden van elk gezin, waaronder kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd, hebben vaak behandeling en advies nodig. Ook kunnen combinaties van lipidenverlagende medicijnen nodig zijn en is vroegtijdig cardiologisch onderzoek vaak noodzakelijk. Waar nodig zijn andere lipidenverlagende therapieën nodig, waaronder aferese en plasmaferese, om de LDL-cholesterolwaarden zo laag mogelijk te krijgen (2). Over het algemeen kunnen de diagnose en de behandelingsstrategie dus het beste door een specialist worden gecoördineerd.

NICE heeft richtlijnen uitgegeven voor de behandeling van FH (3). Enkele van de belangrijkste aanbevelingen zijn hieronder samengevat:

• medicamenteuze behandeling Volwassenen
  • een statine met hoge intensiteit met de laagste aanschafkosten moet worden aangeboden als eerste behandeling voor alle volwassenen met FH en gericht zijn op ten minste 50% verlaging van de LDL-C-concentratie ten opzichte van de uitgangsmeting
    
    
  • ezetimibe monotherapie wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van primaire heterozygoot-familiale hypercholesterolaemie bij volwassenen bij wie initiële statinetherapie gecontra-indiceerd is.
    
    
  • ezetimibe monotherapie wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van primaire heterozygoot-familiale hypercholesterolaemie bij volwassenen die geen statinetherapie verdragen
    
    
  • ezetimibe, gelijktijdig toegediend met initiële statinetherapie, wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van primaire (heterozygoot-familiale) hypercholesterolaemie bij volwassenen die zijn begonnen met statinetherapie wanneer:
    • de totale serumcholesterolconcentratie of de lagedichtheid-lipoproteïnecholesterolconcentratie (LDL) niet afdoende onder controle is, hetzij na een geschikte dosistitratie van de initiële statinetherapie, hetzij omdat de dosistitratie wordt beperkt door intolerantie voor de initiële statinetherapie (
    • en een verandering van de initiële statinetherapie naar een alternatieve statine wordt overwogen
      
      
• indien het beheer van primaire heterozygote familiaire hypercholesterolaemie bij mensen bij wie het LDL-C-niveau niet voldoende onder controle is ondanks maximaal getolereerde lipidenverlagende therapie, zie de NICE technology appraisal guidance over alirocumab en evolocumab
• volwassenen met FH die statines of ezetimibe niet verdragen of er een contra-indicatie voor hebben, moet een verwijzing naar een specialist met expertise in FH worden aangeboden om behandeling met ofwel een galzuursequestrant (hars) of een fibraat te overwegen om hun LDL-C-concentratie te verlagen
  • de beslissing om behandeling met een galzuursequestrant (hars) of een fibraat aan te bieden naast de initiële statinetherapie moet worden genomen door een specialist met expertise in FH
  • zorgverleners moeten voorzichtig zijn met het toevoegen van een fibraat aan een statine vanwege het risico op spiergerelateerde bijwerkingen (waaronder rhabdomyolyse). Gemfibrozil en statines mogen niet samen worden gebruikt.
    
    
• medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren
  • lipidenmodificerende behandeling met geneesmiddelen voor een kind of jongere met FH moet meestal worden overwogen vanaf de leeftijd van 10 jaar.. Bij de beslissing om lipidenmodificerende medicamenteuze behandeling voor een kind of jongere uit te stellen of aan te bieden, moet rekening worden gehouden met:
    • hun leeftijd
    • de leeftijd waarop coronaire hartziekten in de familie zijn ontstaan, en
    • de aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren, waaronder hun LDL-C-concentratie
  • ostatines aan kinderen met FH geven op de leeftijd van 10 jaar of zo snel mogelijk daarna
  • statinebehandeling voor kinderen en jongeren moet worden gestart door een zorgverlener met expertise in de behandeling van kinderen en jongeren met FH, en in een kindgerichte setting.

Levertransplantatie

• NICE suggereert dat de optie om levertransplantatie aan te bieden overwogen moet worden voor de behandeling van mensen met homozygoot FH na behandeling met lipidenveranderende medicatie en LDL-aferese.
  • De beslissing om door te verwijzen voor levertransplantatie dient plaats te vinden in samenwerking met de patiënt en/of zijn naasten in een geschikte specialistische setting, na een bespreking van de voordelen en mogelijke nadelen van het wel of niet uitvoeren van een transplantatie.

Opmerkingen:

• wanneer besloten is volwassenen of kinderen/jongeren met FH behandeling met een statine aan te bieden, moeten de leverenzymen en spierenzymen (inclusief respectievelijk transaminasen en creatinekinase) op de basislijn worden gemeten voordat de behandeling wordt gestart. Mensen met verhoogde lever- of spierenzymen moeten echter niet routinematig worden uitgesloten van behandeling met statines.
• routinematige controle van creatinekinase wordt niet aanbevolen bij asymptomatische volwassenen of kinderen/jongeren met FH die behandeld worden met een statine.
  
  

Referentie:

• (1) Smilde, TJ, van Wissen, S. et al.Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomised double-blind trial. Lancet 2001; 357: 577-81.
• (2) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (3) NICE (november 2017). Identificatie en beheer van familiaire hypercholesterolaemie.