Tweedelijnstherapie

Ernstige gevallen kunnen een ziekenhuisopname en systemische behandeling vereisen:

Deze tweedelijnstherapieën vereisen advies van een specialist:

Systemische corticosteroïden

• worden op korte termijn gebruikt om ernstige opflakkeringen van eczeem te behandelen en niet als behandeling op lange termijn - merk echter op dat er vaak een opflakkering van eczeem optreedt zodra de dosis corticosteroïden wordt afgebouwd (1)
  • alleen kortdurend gebruik (enkele weken) voor de behandeling van ernstige acute exacerbaties van eczeem wordt geadviseerd
  • systemische corticosteroïden worden vaak voorgeschreven in combinatie met protonpompremmers ter bescherming tegen maagirritatie, samen met calcium- en vitamine D-supplementen ter bescherming tegen verlies van botdichtheid
  • systemisch gebruik van corticosteroïden bij kinderen kan leiden tot groeistoornissen (2)
  • een aanbevolen kuur voor volwassenen is bijvoorbeeld prednisolon 30 mg per dag gedurende een week (4)

Cyclosporine A (ciclosporine)

• is een systemische behandelingsoptie die wordt aanbevolen voor patiënten met eczeem dat refractair is voor conventionele topische behandeling
• kan langdurig worden gebruikt (tot 12 maanden) of voor kortere kuren (bijv. drie tot zes maanden)
• voorzichtigheid is geboden bij gebruik van ciclosporine bij personen die antischimmelmiddelen (bijv. fluconazol), antibiotica (bijv. macroliden, fluoroquinolonen, rifampicine), amiodaron, diuretica (bijv. furosemide), calciumkanaalantagonisten (bijv.diltiazem), statines (bijv. atorvastatine, simvastatine), anti-epileptica (bijv. carbamazepine, fenytoïne), serotonineheropnameremmers (bijv. fluoxetine), warfarine of anti-HIV-medicijnen (bijv. ritonavir).

Methotrexaat

• aanbevolen als systemisch middel voor de behandeling van refractair eczeem
• is teratogeen en moet worden vermeden tijdens zwangerschap en borstvoeding

Azathioprine

• aanbevolen als systemisch middel voor de behandeling van refractair eczeem
• metabolisme is afhankelijk van thiopurinemethyltransferase (TPMT) - genetische polymorfismen in TPMT kunnen resulteren in variabele enzymactiviteit
  • een basislijn TPMT-spiegel moet worden gecontroleerd voordat met azathioprine wordt begonnen
  • moet worden vermeden bij mensen met lage of afwezige TPMT-enzymactiviteit, die een groter risico lopen op het ontwikkelen van azathiopriinetoxiciteit
  • gelijktijdige toediening met allopurinol verhoogt het risico op beenmergsuppressie en dient idealiter te worden vermeden.

Mycofenolaat

• wordt beschouwd als een alternatieve therapie voor refractair eczeem

Interferon gamma

• matig en wisselend effectief, en kan worden beschouwd als een alternatieve therapie voor refractair eczeem bij volwassenen en kinderen die niet hebben gereageerd op, of contra-indicaties hebben voor het gebruik van andere systemische therapieën of fototherapie

Psoralenen-ultraviolet A (PUVA)

• UV-straling heeft diepgaande effecten op de huid en de systemische immuunresponsen. Zowel smalbandige UVB- als PUVA-therapieën (psoralenen + UVA) worden gebruikt voor atopisch eczeem.
• psoralenen werken door fotosensibilisatie van de huid
  • fototherapie kan bijwerkingen hebben op korte en lange termijn:
    • UVB-licht kan branderigheid veroorzaken; PUVA verhoogt de incidentie van huidkanker (3) - dit is een dosisgerelateerd effect dat verband houdt met de totale hoeveelheid PUVA die is ontvangen
    • UVB met smalle banden wordt veiliger geacht en kan daarom worden gebruikt bij kinderen
    • psoralenentabletten kunnen misselijkheid veroorzaken; de fotosensibilisatie vereist ook dat na de behandelingen gedurende een bepaalde tijd een zonnebril wordt gedragen om staarvorming te helpen voorkomen
    • is een soort behandeling met ultraviolette straling die begint met een fotosensibiliserend geneesmiddel, psoralenen genaamd, en wordt gevolgd door blootstelling van de aangetaste huid aan ultraviolet A (UVA).
• bij orale PUVA worden psoralenen (bv. 8-methoxypsoralen, 5-methoxypsoralen) twee tot drie uur voor blootstelling aan UVA in een fototherapiekabinet ingenomen.
• vaak gebruikt als tweedelijnsbehandeling voor eczeem dat niet reageert op topische corticosteroïden en calcineurineremmers
• smalbandige ultraviolet B (UVB) fototherapie heeft de voorkeur boven breedbandige UV fototherapie, inclusief PUVA.
  • deze laatste wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op niet-melanoom huidkanker, ondanks de effectiviteit bij refractair eczeem
• meestal worden tweemaal per week PUVA-behandelingen gegeven voor eczeem, waarbij de dosis UVA-straling geleidelijk wordt verhoogd in de loop van de behandeling.
  langdurige continue behandeling wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op het ontstaan van huidkanker
• kan worden gebruikt als monotherapie of in combinatie met verzachtende middelen en topische corticosteroïden
• topische calcineurineremmers moeten worden vermeden op dagen van PUVA-behandeling, omdat deze fotosensibiliserend zijn en het risico van verbranding kunnen verhogen. Andere orale of topische fotosensibiliserende behandelingen (bijv. tetracyclines) moeten vermeden worden tijdens de PUVA behandeling.

Middelen met kleine moleculen

• agentia met kleine moleculen beïnvloeden moleculen in immuuncellen
• er zijn verschillende agentia met kleine moleculen ontwikkeld die potentie hebben om matig tot ernstig eczeem te behandelen bij patiënten die niet reageren op conventionele behandelingen.
  • voorbeelden van kleine molecule geneesmiddelen die gebruikt worden bij eczeem zijn fosfodiësterase (PDE)-4 (apremilast) remmers, Janus kinase (JAK) remmers (tofacitinib, baricitinib, PF-04965842 (abrocitinib)), en JAK/ milt tyrosine kinase remmers.

Biologische therapieën

• biologische therapieën maken gebruik van stoffen gemaakt van levende organismen of synthetische versies om het immuunsysteem aan te pakken
  • Voorbeelden van biologische middelen die zijn ontwikkeld voor de behandeling van matig tot ernstig eczeem zijn dupilumab, mepolizumab, omalizumab en baricitinib.
• Dupilumab
  • is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen de alfa-subeenheid van de interleukine-4-receptor (IL-4RX).
    • Via het blokkeren van deze receptor vermindert dupilumab de signalering door zowel interleukine-4 als interleukine-13 routes.
  • NICE stelt voor dat Dupilumab alleen wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van matige tot ernstige atopische dermatitis bij volwassenen, als (5):
    • de ziekte niet heeft gereageerd op ten minste 1 andere systemische therapie, zoals ciclosporine, methotrexaat, azathioprine en mycofenolaatmofetil, of deze zijn gecontra-indiceerd of worden niet verdragen
      
      
• Mepolizumab
  • is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat via subcutane injectie wordt toegediend en dat voorkomt dat interleukine-5 aan zijn receptor bindt.
    
    
• Omalizumab
  • is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat zich specifiek bindt aan vrije humane immunoglobuline E (IgE) in het bloed en interstitiële vloeistof, en aan membraangebonden vormen van IgE op het oppervlak van IgE-expressieve B-lymfocyten
    
    
• Baricitinib
  • Baricitinib is een orale JAK-remmer die zeer selectief is voor JAK1 (Janus kinase 1) en JAK2. In de moleculaire signalering van atopische dermatitis wordt een cruciale rol gespeeld door de Janus kinase (JAK)/signaaltransducers.
  • NICE stelt voor dat Baricitinib alleen wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van matige tot ernstige atopische dermatitis bij volwassenen, als (6):
    • de ziekte niet heeft gereageerd op ten minste 1 systemisch immunosuppressivum, zoals ciclosporine, methotrexaat, azathioprine en mycofenolaatmofetil, of deze niet geschikt zijn (5)
      
• Lebrikizumab
  • een selectief anti-IL-13 monoklonaal antilichaam
  • NICE beveelt lebrikizumab aan als optie voor matige tot ernstige atopische dermatitis die geschikt is voor systemische behandeling, bij mensen ≥12 jaar & ≥40 kg lichaamsgewicht, alleen als ≥1 systemisch immunosuppressivum onvoldoende is geweest, of als anders dupilumab of tralokinumab zou worden aangeboden (7)
    • net als bij andere door NICE goedgekeurde middelen voor atopische dermatitis wordt aanbevolen om de behandeling na 16 weken opnieuw te bekijken en te stoppen als er sprake is van een inadequate respons
      • een adequate respons wordt gedefinieerd als:
        • ≥50% vermindering in de Eczema Area and Severity Index score (EASI 50) vanaf het begin van de behandeling en
        • ≥4-punts reductie in de Dermatology Life Quality Index (DLQI) ten opzichte van de start van de behandeling.

Met betrekking tot handeczeem suggereert NICE dat (8):

• alitretinoïne wordt aanbevolen, binnen de toegelaten indicatie, als behandelingsoptie voor volwassenen met ernstig chronisch handeczeem dat niet heeft gereageerd op krachtige topische corticosteroïden
• alleen dermatologen, of artsen met ervaring in het omgaan met ernstig chronisch handeczeem en het gebruik van systemische retinoïden, zouden een behandeling met alitretinoïne moeten starten en monitoren.

Een systematische review concludeerde dat (2):

• ".. bevindingen aangeven dat dupilumab de meest effectieve biologische behandeling voor eczeem is. Vergeleken met placebo vermindert dupilumab op korte termijn de tekenen en symptomen van eczeem bij mensen met matig tot ernstig atopisch eczeem. Kortetermijnveiligheidsresultaten van klinische studies brachten geen nieuwe veiligheidsproblemen met dupilumab aan het licht...".

Referentie:

1. NICE (December 2007).Atopic eczema in children Management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years.
2. Sawangjit R et al. Systemische behandelingen voor eczeem: een netwerkmeta-analyse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 9. Art. Nr.: CD013206. DOI:10.1002/14651858.CD013206.pub2
3. Voorschrijver (2001); 12(12).
4. Update (1999); 59 (3): 189-200.
5. NICE (augustus 2018). Dupilumab voor de behandeling van matige tot ernstige atopische dermatitis.
6. NICE (maart 2021). Baricitinib voor de behandeling van matige tot ernstige atopische dermatitis
7. NICE (juli 2024). Lebrikizumab voor de behandeling van matige tot ernstige atopische dermatitis bij mensen van 12 jaar en ouder
8. NICE (augustus 2009). Alitretinoïne voor de behandeling van ernstig chronisch handeczeem