Behandeling van osteoporose na de menopauze

• Algemene behandeling omvat beoordeling van het risico op vallen en de preventie daarvan

• Een uitgebalanceerd dieet wordt aanbevolen voor gezonde botten, maar er is geen bewijs dat specifieke diëten het risico op fracturen verminderen. Veranderingen in het dieet die leiden tot een onevenwicht in de voedselgroepen kunnen de totale inname van voedingsstoffen beïnvloeden en schadelijk zijn voor de algemene gezondheid.
  
  
• calcium- en vitamine D-supplementen
  • De SIGN-richtlijnen stellen
    • calcium- en vitamine D-behandeling alleen of in combinatie worden niet aanbevolen voor de preventie van fracturen bij in de gemeenschap wonende postmenopauzale vrouwen en oudere mannen
    • calcium- en vitamine D-behandeling kan worden overwogen voor kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld verpleegkundigen, die een hoog risico lopen op een vitamine D-tekort om het risico op niet-vertebrale fracturen te verminderen
    • het is niet nodig om iemands serum vitamine D-spiegel te meten, tenzij er een klinische bezorgdheid is over osteomalacie
    • het is belangrijk om ervoor te zorgen dat patiënten die een antiresorptieve behandeling ondergaan voldoende calcium en vitamine D binnenkrijgen, door het dieet te beoordelen en dienovereenkomstig calcium/vitamine D of alleen vitamine D te suppleren
      
• lichaamsbeweging:
  • combinaties van soorten oefeningen, waaronder evenwichtstraining, flexibiliteits- of rekoefeningen, uithoudingsoefeningen en progressieve versterkende oefeningen moeten worden overwogen om het risico op fracturen door vallen te verminderen
  • statische gewichtdragende oefeningen, bijvoorbeeld staan met één been, moeten worden overwogen om de afname van de BMD van de heup te vertragen
  • progressieve krachttraining met weerstand (zoals gewichttraining) moet worden overwogen om de afname van de BMD in de femurhals te vertragen, alleen of in combinatie met impacttraining (zoals joggen, wandelen of aerobics)
  • wandelen, tai chi, progressieve weerstand krachttraining (zoals krachttraining) en verschillende combinaties van soorten oefeningen moeten worden overwogen om de afname van de lumbale wervelkolom BMD te vertragen
    
    
• De belangrijkste farmacologische interventies zijn de bisfosfonaten, strontiumranelaat, raloxifeen en peptiden met bijschildklierhormoon.
  • Van al deze interventies is aangetoond dat ze het risico op wervelfracturen verminderen als ze worden gegeven in combinatie met calcium- en vitamine D-supplementen. Van sommige is aangetoond dat ze ook het risico op andere fracturen dan wervelfracturen verminderen, in sommige gevallen specifiek in de heup (alendronaat, risedronaat, zoledronaat).
  • therapieën die gebruikt worden bij de behandeling van osteoporose zijn bedoeld om het risico op fracturen te verminderen
    • Het werkingsmechanisme is ofwel het verminderen van de snelheid van botomzet (antiresorptiva) of het stimuleren van botvorming (anabole therapieën). Antiresorptieve therapieën zijn onder andere bisfosfonaten, raloxifeen, HRT en denosumab. Bijschildklierhormonen, zoals teriparatide, hebben een puur anabole of botvormende werking. Strontium ranelaat heeft aanwijzingen voor een tweeledige rol als antiresorptief en enige botvormende activiteit. Bisfosfonaten variëren in werkzaamheid, van de zwakste, etidronaat, tot krachtigere orale behandelingen, risedronaat, alendronaat en ibandronaat, tot de krachtigste, zoledroninezuur.

SIGN heeft een algoritme opgesteld voor de selectie van farmacologische behandeling bij promenopauzale vrouwen ouder dan 50 jaar - opvallend is dat bij een fragiliteitsfractuur bij een vrouw >=65 jaar en osteopenie behandeling met zolendroninezuur wordt voorgesteld (1)

Afbeelding in modaal venster openen

Opmerkingen:

• Zoledroninezuur wordt aanbevolen ter preventie van vertebrale, niet-vertebrale en heupfracturen bij postmenopauzale vrouwen met reeds bestaande vertebrale fracturen en/of DXA-bewezen
  osteoporose
• Zoledroninezuur wordt aanbevolen om verdere fracturen te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen met recente heupfracturen die geen orale osteoporosebehandeling kunnen of willen innemen,
  zonder BMD-metingen uit te voeren als deze ongepast of onpraktisch worden geacht.
• Zoledroninezuur kan worden overwogen om het risico op klinische fracturen te verminderen bij vrouwen ouder dan 65 jaar met osteopenie in de heup of femurhals op basis van DXA.
• Het goedgekeurde schema voor zoledroninezuur is jaarlijkse infusies van 5 mg, maar infusies van dezelfde dosis om de 18 maanden (off-label) zijn ook effectief om het risico op fracturen te verminderen.

Duur van de behandeling

Alendroninezuur kan tot 10 jaar worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen met osteoporose, vooral aan vrouwen met een hoog risico op wervelfracturen.

Risedronaat kan tot zeven jaar worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen met osteoporose.

Zoledroninezuur (5 mg, intraveneus) wordt jaarlijks gedurende drie jaar aanbevolen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Het klinische voordeel van jaarlijks zoledroninezuur
in het voorkomen van fracturen na drie jaar is onzeker.

Strontium ranelaat kan tot 10 jaar worden voortgezet bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose wanneer andere behandelingen niet geschikt zijn.

Denosumab moet gedurende vijf jaar worden voortgezet voor de behandeling van patiënten met osteoporose en kan tot 10 jaar worden voortgezet bij patiënten met een hoog risico op fracturen.

Controle farmacologisch effect

• Herhaling van BMD-metingen met DXA na een interval van drie jaar kan worden overwogen om de respons op de behandeling te beoordelen bij postmenopauzale vrouwen die alendroninezuur, ibandroninezuur, zolendroninezuur of denosumab krijgen.

Details met betrekking tot behandelingsopties:

• alendroninezuur wordt aanbevolen ter preventie van wervelfracturen, niet-vertebrale fracturen en heupfracturen bij postmenopauzale vrouwen met reeds bestaande wervelfracturen en/of DXA-bewezen osteoporose.
  
  
• risedronaat wordt aanbevolen om wervelfracturen, niet-wervelfracturen en heupfracturen te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen met reeds bestaande wervelfracturen en/of DXA-bewezen osteoporose
  
  
• zoledroninezuur
  • aanbevolen ter preventie van wervel-, niet-wervel- en heupfracturen bij postmenopauzale vrouwen met reeds bestaande wervelfracturen en/of DXA-bewezen
    osteoporose
  • aanbevolen om verdere fracturen te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen met recente heupfracturen die geen orale osteoporosebehandeling kunnen of willen ondergaan, zonder BMD-metingen uit te voeren als deze ongepast of onpraktisch worden geacht
  • kan worden overwogen om het risico op klinische fracturen te verminderen bij vrouwen ouder dan 65 jaar met osteopenie in de heup of femurhals op basis van DXA
  • Het goedgekeurde schema voor zoledroninezuur is jaarlijkse infusies van 5 mg, maar infusies van dezelfde dosis om de 18 maanden (off-label) zijn ook effectief om het risico op fracturen te verminderen.
    
    
• ibandroninezuur
  • oraal ibandroninezuur (150 mg per maand) kan worden overwogen om wervelfracturen te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen met DXA-bewezen osteoporose
  • intraveneus ibandroninezuur (3 mg elke drie maanden) kan worden overwogen om wervelfracturen te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen met DXA-bewezen osteoporose die
    die orale therapie niet verdragen of bij wie therapietrouw moeilijk is
    
    
• strontium ranelaat
  • kan worden overwogen voor de behandeling van ernstige postmenopauzale osteoporose om het risico op wervelfracturen en niet-vertebrale fracturen te verminderen bij patiënten zonder vastgestelde hart- en vaatziekten wanneer andere behandelingen zijn gecontra-indiceerd
    
    
• denosumab
  • aanbevolen ter preventie van wervel-, niet-vertebrale en heupfracturen bij postmenopauzale vrouwen met DXA-bewezen osteoporose bij wie orale bisfosfonaten ongeschikt zijn vanwege contra-indicatie, intolerantie of onvermogen om te voldoen aan de speciale toedieningsinstructies
  • Bij alle patiënten moet het serumcalcium twee weken voor de geplande behandeling met denosumab worden gecontroleerd. Bij patiënten met nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/min) moet het serumcalcium twee weken na de behandeling opnieuw worden gecontroleerd.
    
    
• teriparatide (bijschildklierhormoon 1-34)
  
  • aanbevolen ter preventie van wervel- en niet-wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose
  • bij postmenopauzale vrouwen met ten minste twee matige of één ernstige wervelfractuur met een laag trauma wordt teriparatide aanbevolen boven orale bisfosfonaten om wervelfracturen te voorkomen
  • stopzetting van teriparatide wordt geassocieerd met botverlies, behandeling met een antiresorptief middel moet worden overwogen om de toename in botdichtheid te behouden nadat een teriparatidekuur is voltooid
• hormoonsubstitutietherapie
  • Hormoonsubstitutietherapie kan worden overwogen voor de preventie van wervel-, niet-gewervel- en heupfracturen bij jongere postmenopauzale vrouwen.
  • alvorens te starten met HRT moeten zorgverleners het algehele risico van elke vrouw beoordelen, inclusief cardiovasculair risico, met name bij vrouwen ouder dan 60 jaar met een verhoogd risico op ernstige ongewenste voorvallen.
  • voor alle vrouwen moet de laagste effectieve dosis HRT worden gebruikt gedurende de kortste tijd (1)
    
    
• tibolon
  • kan worden overwogen ter preventie van wervel- en niet-vertebrale fracturen bij jongere postmenopauzale vrouwen, met name vrouwen met menopauzale symptomen
    
    
• raloxifeen
  • kan worden overwogen als behandelingsoptie voor de preventie van wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen wanneer andere behandelingen gecontra-indiceerd of ongeschikt zijn.

Referentie:

• SIGN (juni 2020). Behandeling van osteoporose en de preventie van fragiliteitsfracturen