Drievoudige behandeling met Helicobacter pylori

Helicobacter pylori: drievoudige therapie (1,2):

Uitroeiing

Eerstelijns behandeling bij volwassenen

• Bied mensen die positief testen op H pylori een 7-daagse, tweemaal daags kuur met:
  • een PPI (zie tabel in opmerkingen) en
  • amoxicilline 1g en
  • claritromycine 500 mg of metronidazol 400 mg.
    
    
• mensen die allergisch zijn voor penicilline een 7-daagse, tweemaal daags kuur met:
  • een PPI (zie tabel in opmerkingen) en
  • claritromycine 250mg en
  • metronidazol 400mg
    
    
• bied mensen die allergisch zijn voor penicilline en die eerder zijn blootgesteld aan claritromycine een 7-daagse, tweemaal daags kuur met:
  • een PPI (zie tabel in opmerkingen) en
  • bismut en
  • metronidazol 400 mg en
  • tetracycline 500mg

Tweedelijns behandeling bij volwassenen

• Bied mensen die nog steeds symptomen hebben na een eerstelijns eradicatiebehandeling een 7-daagse, tweemaal daags kuur met:
  • een PPI (zie tabel in opmerkingen) en
  • amoxicilline 1 g per dag en
  • claritromycine 500 mg tweemaal daags of metronidazol 400 mg tweemaal daags (welke van de twee niet in de eerste lijn werd gebruikt).
    
    
• bied mensen die eerder zijn blootgesteld aan claritromycine en metronidazol een 7-daagse, tweemaal daags kuur met:
  • een PPI (zie tabel) en
  • amoxicilline 1 g en
  • een quinolon of tetracycline 500mg
    
    
• bied mensen die allergisch zijn voor penicilline (en die niet eerder zijn blootgesteld aan een quinolon) een 7-daagse, tweemaal daags kuur met:
  • een PPI (zie tabel) en
  • metronidazol 400 mg en
  • levofloxacine 250mg
    
    
• bieden mensen die allergisch zijn voor penicilline en die eerder zijn blootgesteld aan een chinolon:
  • een PPI (zie tabel) en
  • bismut en
  • metronidazol 400mg en
  • tetracycline 500mg

Vraag advies aan een gastro-enteroloog als eradicatie van H pylori niet succesvol is met tweedelijnsbehandeling.

Opmerkingen (2):

• er zijn aanwijzingen dat de toevoeging van runderlactoferrine aan een drievoudige therapie leidde tot een toename in Helicobacter pylori-eradicatie (3)
  • een meer recente meta-analyse concludeerde dat "...suppletie met probiotica effectief zou kunnen zijn in het verhogen van de eradicatiepercentages van anti-H. pylori-therapie, en als nuttig zou kunnen worden beschouwd voor patiënten bij wie eradicatie mislukt. Bovendien hebben probiotica een positieve invloed op de bijwerkingen van de H. pylori-therapie." (4)
• viervoudige therapie voor H. pylori
  • een meta-analyse toonde aan dat viervoudige therapie effectiever leek te zijn dan drievoudige therapieën voor het uitroeien van een enkelvoudig resistente H. pylori-infectie (5)
    • de auteurs van het onderzoek merkten op dat resistentie tegen metronidazol of claritromycine in grote mate kon worden overwonnen met viervoudige therapieën die gedurende 5 of meer dagen werden gegeven, met name die welke gelijktijdig metronidazol en claritromycine bevatten.
    • PPI doses voor H pylori eradicatietherapie (1)

• gebruik van quinaolonen - Zie MHRA-advies voor beperkingen en voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van fluoroquinolon-antibiotica vanwege zeer zeldzame meldingen van invaliderende en mogelijk langdurige of onomkeerbare bijwerkingen die invloed hebben op het bewegingsapparaat en het zenuwstelsel. Waarschuwingen zijn onder andere: stoppen van de behandeling bij de eerste tekenen van een ernstige bijwerking (zoals peesontsteking), voorschrijven met bijzondere voorzichtigheid bij mensen ouder dan 60 jaar en vermijden van gelijktijdige toediening met een corticosteroïde (maart 2019)
  
  
• belangrijkste punten (6):
  • test altijd op H.pylori voordat je antibiotica geeft. Behandel alle positieven, indien bekend DU (duodenaal ulcus), GU (maagzweer), of laaggradig MALToma. NNT bij niet-ulcerale dyspepsie: 14,4
  • bied geen eradicatie aan voor GORD
  • gebruik geen claritromycine, metronidazol of quinolon als deze in het afgelopen jaar voor een infectie zijn gebruikt
  • penicilline allergie:
    • gebruik PPI PLUS claritromycine PLUS metronidazol
    • indien eerder claritromycine gebruikt, gebruik dan PLIUS bismutzout PLUS metronidazol PLUS tetracyclinehydrochloride
  • recidief en geen penicillineallergie gebruik PPI PLUS amoxicilline PLUS claritromycine of metronidazol (welke ook niet in de eerste lijn werd gebruikt)
  • terugval en eerdere metronidazol en claritromycine: gebruik PPI PLUS amoxicilline PLUS tetracycline OF levofloxacine (als tetracycline niet wordt verdragen)
  • recidief en penicillineallergie (geen blootstelling aan quinolon): gebruik PPI PLUS metronidazol PLUS levofloxacine
  • terugval en penicillineallergie (met blootstelling aan quinolon): gebruik PPI PLUS bismutzout PLUS metronidazol PLUS tetracycline
  • opnieuw testen op H. pylori:
    • na DU/GU, of terugval na tweedelijnstherapie, met behulp van ureumademtest of ontlastingantigeentests, overweeg verwijzing voor endoscopie en kweek

Referentie:

• (1) NICE (oktober 2019).Dyspepsie en gastro-oesofageale refluxziekte - Onderzoek en behandeling van dyspepsie, symptomen die wijzen op gastro-oesofageale refluxziekte, of beide
• (2) Alahdab YO, Kalayci C.Helicobacter pylori: beheer in 2013. World J Gastroenterol. 2014 May 14;20(18):5302-7.
• (3) Di Mario F et al. Bovine lactoferrine for Helicobacter pylori eradication: an open, randomized, multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1235-40.
• (4) Tong JL et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 15;25(2):155-68.
• (5) Fischbach L, Evans EL. Meta-analyse: het effect van antibioticaresistentiestatus op de werkzaamheid van drievoudige en viervoudige eerstelijnstherapieën voor Helicobacter pylori.Aliment Pharmacol Ther. 2007 Aug 1;26(3):343-57
• (6) Public Health England (juni 2021). Omgaan met veel voorkomende infecties: richtlijnen voor de eerstelijnszorg