FIT als screening of triage van 2ww lagere GI verwijzingen

FIT als screening/triage van 2ww lagere GI verwijzingen

• het gebruik van FIT in deze setting is - op dit moment - niet goedgekeurd door NICE
• verschillende onderzoeken waarbij FIT werd gebruikt bij 2ww lagere GI verwijzingen hebben geen 100% sensitiviteit aangetoond - dat wil zeggen dat bij sommige patiënten met een negatieve FIT-test colorectale kanker is aangetoond
• Mowat et al. (1) gebruikten een FIT tot een niveau van een niveau van 10 µg Hb/g feces en onthulden een gevoeligheid van 89% in het equivalent van een 2ww populatie - d.w.z. 11 van de 100 patiënten met darmkanker hadden een negatieve FIT tot een niveau van 10

Het begrijpen van de statistieken bij het gebruik van FIT in de 2ww lagere GI verwijzingen

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de statistieken die worden gebruikt om de doeltreffendheid van het gebruik van FIT als middel voor "triaging" (of prioritering) te beschrijven:

• de fabrikanten van FIT-kits benadrukken de "negatief voorspellende waarde" (NPV)
• NPV = ware negatieven/ ware negatieven + valse negatieven
  • de NPV voor het gebruik van FIT bij patiënten die voldoen aan NG12 (2 weken wachten op verwijzingen naar de lagere GI) is 99% plus
  • de betekenis van het gebruik van NPV in dit klinische scenario is dat het 2-weken traject is gebaseerd op een 3% prevalentie van kanker in verwijzingen vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg. Dit betekent dat de True negatives = 97%. Hoe hoger de waarde van ware negatieven in een populatie, hoe hoger de NPV - ongeacht hoe effectief een test is in het identificeren van een aandoening (in dit geval darmkanker). De prevalentie van colorectale kanker in deze verwijspopulatie betekent dat het "slechtste" NPV-niveau dat kan worden geïdentificeerd 97% is als er geen kankers worden geïdentificeerd in de verwijspopulatie (ware negatieven (97)/ware negatieven (97)+foute negatieven (3)).
  • om dit in context te plaatsen - Coeliakie heeft een prevalentie van 1%, daarom zou elke test (gebaseerd op wat dan ook - zelfs de kleur van iemands voordeur) een NPV van 99% hebben als een test om coeliakie te diagnosticeren - dit illustreert hoe de NPV wordt beïnvloed door de prevalentie van de ziekte; en het is een onjuiste statistiek in een populatie met een lage prevalentie van de ziekte.
    • daarom lijkt de 99% plus statistiek voor NCW in een populatie met een lage prevalentie, zoals de NG12 verwijzingen naar lagere GI-patiënten, niet zo significant (3)
      
      
• de effectiviteit van de test in termen van welk deel van de mogelijke colorectale kankers wordt geïdentificeerd door FIT is "gevoeligheid".
  
  
  • Gevoeligheid = ware positieven / ware positieven + fout-negatieven
    • dit is hoe effectief een test is in het identificeren van de betreffende aandoening
    • NICE heeft verklaard dat FIT op een niveau van 10 ongeveer 90% van de colorectale kankers identificeert bij gebruik parallel aan colonoscopie in het 2ww-traject - dit werd samengevat in een brief van Peter Johnson van NHS England van 10 augustus 2020 waarin stond "...veiligheidsnetten moeten aanwezig zijn omdat tot 10% van de mensen met dikkedarmkanker een FIT<10ug/gm hebben...". (4)
      
      
• dubbele fecale immunochemische tests bij patiënten met risico op darmkanker (5)
  • in dit onderzoek:
    • alle volwassen patiënten die vanuit de eerstelijnszorg werden doorverwezen met verdenking op CRC met symptomen met een laag risico gedefinieerd door NICE DG30-criteria, werden tussen augustus 2017 en juni 2020 gevraagd om twee FIT-monsters op verschillende darmbewegingen in te vullen voorafgaand aan de klinische beoordeling in de tweedelijnszorg. Na juni 2020 werden alle patiënten, inclusief die met symptomen met een hoger risico gedefinieerd door NICE NG12-criteria, geïncludeerd om de besluitvorming en risicostratificatie voor beeldvorming van de dikke darm door ziekenhuisspecialisten tijdens de SARS-CoV-2 pandemie te vergemakkelijken. Sommige Trusts die deelnamen aan het onderzoek testen patiënten met FIT als ze rectale bloedingen hebben, terwijl andere Trusts dat niet doen. Patiënten met rectale bloedingen liepen geen vertraging op bij hun doorverwijzing, omdat de dringende doorverwijzing gelijktijdig met de FIT-aanvragen werd gedaan.
    • onderzoeksresultaten:
    • 2% van de patiënten met colorectale kanker had twee negatieve FIT-tests (7/319)
    • 91% van de patiënten met dikkedarmkanker had twee positieve FIT-testen (290/319)
    • 7% van de patiënten had één van de twee FIT-tests als positief (22/319)
    • D.w.z. slechts 2% van de colorectale kankers in het onderzoek had twee negatieve FIT-testen bij een niveau van 10ug/gm
      
      
• FIT - in een onderzoek werd geëvalueerd of immunochemische fecale tests (FIT) colorectale kanker (CRC) kunnen uitsluiten bij patiënten met 'hoogrisico'-symptomen die definitief onderzoek vereisen. (6):
  • 3.596 symptomatische patiënten die werden doorverwezen naar het standaard urgente CRC-traject werden gerekruteerd in een observationele studie in meerdere centra.
  • voltooiden FIT naast de standaardonderzoeken. CRC misspercentage (percentage CRC-gevallen met lage kwantitatieve fecale hemoglobine [f-Hb] meting) en specificiteit (percentage patiënten zonder kanker met lage f-Hb) werden berekend.
  • 9 hadden CRC. Bij f-Hb<10µg/g was het misspercentage 16,7% (specificiteit 80,1%). Bij f-Hb <4µg/g was het misspercentage 12,2% (specificiteit 73%), wat 3,3% werd als rekening werd gehouden met een lage FIT plus de afwezigheid van anemie en buikpijn (specificiteit 51%).
  • De auteurs van het onderzoek concludeerden:
    • FIT alleen als triage-instrument zou in onze studie naar schatting 1 op de 8 gevallen missen (1 op de 14 uit de meta-analyse), terwijl veel mensen zonder CRC onderzoeken zouden kunnen vermijden. FIT kan de diagnostische capaciteit van de secundaire zorg richten op patiënten met het grootste risico op CRC, maar er is meer werk nodig op het gebied van veiligheidsnetwerken voordat FIT-triage wordt opgenomen in het diagnostische spoedtraject.

Voor meer informatie:

• CRUK Health Professional FIT Symptomatic webpagina

Referentie:

• Mowat et al (2015). Fecaal hemoglobine en fecaal calprotectine als indicatoren van darmziekten bij patiënten die zich met darmklachten melden bij de eerstelijnsgezondheidszorg. Gut Online First, gepubliceerd op 20 augustus 2015.
• NICE (2017). Kwantitatieve fecale immunochemische tests voor verwijzing naar darmkanker in de eerstelijnsgezondheidszorg.
• Persoonlijke verklaring (Dr Jim McMorran, hoofdredacteur, GPnotebook) (16/5/2020)
• NHS England (Professor Peter Johnson (Nationaal Klinisch Directeur voor Kanker NHS England en NHS Improvement), Dr Rober Logan (Nationaal Klinisch Adviseur voor Endoscopie NHS England en NHS Improvement)) (10/8/20). Advies aan lokale systemen over triage van patiënten met lagere gastro-intestinale symptomen in de symptomatische dienst.
• Hunt N, Rao C, Logan R, et al. Een cohortstudie van dubbele fecale immunochemische testen bij patiënten met een risico op darmkanker uit Noordwest-Engeland. BMJ Open 2022;12:e059940. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059940.
• Laszlo HE, Seward E, Ayling RM, Lake J, Malhi A, Stephens C, Pritchard-Jones K, Chung D, Hackshaw A, Machesney M. Faecal immunochemical test for patients with 'high-risk' bowel symptoms: a large prospective cohort study and updated literature review. Br J Cancer. 2022 Mar;126(5):736-743.