Antibiotica bij keelpijn

Antibiotica worden vaker gegeven dan de klinische indicaties doen vermoeden. Er zullen minder patiënten met antibiotica worden behandeld naarmate meer artsen een consensus bereiken. Het kan waardevol zijn om de indicaties voor antibiotica te overwegen alvorens ze voor te schrijven.

Penicilline V is het antibioticum bij uitstek.

Erytromycine kan worden gebruikt als men allergisch is voor penicilline.

Ampicilline is gecontra-indiceerd omdat het een diffuse maculopapulaire uitslag kan veroorzaken als de patiënt klierkoorts heeft.

Richtlijnen voor de behandeling van keelpijn met antibiotica (1)

• vermijd in het algemeen antibiotica, aangezien 90% binnen 7 dagen oplost zonder, en de pijn pas na 16 uur vermindert
• als Centor score 3 of 4: (Lymfadenopathie; Geen hoest; Koorts; Tonsillar Exudate) - overweeg 2 of 3 dagen uitgestelde of onmiddellijke antibiotica of een snelle antigeentest.
• antibiotica ter voorkoming van Quinsy number needed to treat (NNT) >4000
• antibiotica ter voorkoming van Otitis media NNT 200
• 10d penicilline lager terugval vs 7d in RCT bij <18jr
  
  
• dosis antibiotica voor volwassenen:
  • fenoxymethylpenicilline 500mg qds voor 5-10/7 (1g BD als alternatief)
  • als penicilline allergisch is dan claritromycine 250-500mg bd voor 5/7

NICE stelt voor om het gebruik van antibiotica te baseren op de scores voor FEVERpain of Centor Criteria (1):

• Behandeling van keelpijn gebaseerd op FeverPAIN criteria Mensen die waarschijnlijk geen baat hebben bij een antibioticum (FeverPAIN score van 0 of 1, of Centor score van 0, 1 of 2): Mensen die mogelijk meer baat hebben bij een antibioticum (FeverPAIN score van 2 of 3) Mensen die het meest waarschijnlijk baat hebben bij een antibioticum (FeverPAIN score van 4 of 5, of Centor score van 3 of 4) Mensen die zich systemisch zeer onwel voelen, symptomen en tekenen van een ernstigere ziekte of aandoening hebben, of een hoog risico op complicaties lopen.
  • een antibioticavoorschrift mag niet worden aangeboden
  • geef naast het algemene advies (zie opmerkingen hieronder) ook advies over:
    • een antibioticum niet nodig is
    • medische hulp te zoeken als de symptomen snel of aanzienlijk verergeren, na 1 week niet beginnen te verbeteren of als de persoon systemisch erg onwel wordt.
  • overweeg geen antibioticum voor te schrijven met advies of een reservevoorschrift voor antibiotica (uitgesteld recept), rekening houdend met:
    • bewijs dat antibiotica weinig verschil maken voor de duur van de symptomen (gemiddeld verkorten ze de symptomen met ongeveer 16 uur)
    • bewijs dat de meeste mensen zich na 1 week beter voelen, met of zonder antibiotica
    • de onwaarschijnlijkheid van complicaties als antibiotica worden onthouden
    • mogelijke bijwerkingen, met name diarree en misselijkheid
  • Bijgewerkte richtlijnen stellen (2)
    • gezien de huidige hoge prevalentie van Groep A streptokokken (GAS), en de verhoogde waarschijnlijkheid van GAS als oorzaak van keelpijn bij kinderen, is de huidige CPR aangepast, met een aanbeveling om antibiotica voor te schrijven aan kinderen met een FeverPAIN-score van 3 of meer
      • het klinisch oordeel te blijven volgen zoals gebruikelijk
        
        
  • overweeg een onmiddellijk voorschrift voor antibiotica of een reservevoorschrift voor antibiotica, rekening houdend met:
    • het onwaarschijnlijke geval van complicaties als antibiotica worden achtergehouden
    • mogelijke bijwerkingen, met name diarree en misselijkheid.
    • wanneer een onmiddellijk antibioticum wordt voorgeschreven, geef dan naast het algemene advies (zie opmerkingen) ook advies om medische hulp te zoeken als de symptomen snel of aanzienlijk verergeren of als de persoon systemisch erg onwel wordt.
  • De bijgewerkte richtlijnen stellen (2)
    • gezien de huidige hoge prevalentie van Groep A streptokokken (GAS), en de verhoogde waarschijnlijkheid van GAS als oorzaak van keelpijn bij kinderen, is de huidige CPR aangepast, met een aanbeveling om antibiotica voor te schrijven aan kinderen met een FeverPAIN-score van 3 of meer
      • het klinisch oordeel te blijven volgen zoals gebruikelijk
        
        
  • onmiddellijk een antibioticum voorschrijven met advies of verder passend onderzoek en behandeling
  • mensen doorverwijzen naar het ziekenhuis als ze acute keelpijn hebben die gepaard gaat met een van de volgende aandoeningen:
    • een ernstige systemische infectie
    • ernstige suppuratieve complicaties (zoals quinsy [peri-tonsillair abces] of cellulitis, parafaryngeaal abces of retrofaryngeaal abces of Lemierre-syndroom).
  • antibiotica voor volwassenen vanaf 18 jaar (a,b,c)
    • eerste keus
      • Fenoxymethylpenicilline 500 mg viermaal daags of 1000 mg tweemaal daags gedurende 5 tot 10 dagen* (3)
        
        
    • alternatieve eerste keuze bij penicilline-allergie of -intolerantie
      • claritromycine 250 mg tot 500 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen
      • erytromycine 250 mg tot 500 mg viermaal daags of 500 mg tot 1.000 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen
    • a. zie BNF voor passend gebruik en dosering bij specifieke populaties, bijvoorbeeld leverfunctiestoornis, nierfunctiestoornis, zwangerschap en borstvoeding
    • b. de gegeven doses zijn via de mond met gebruik van immediate-release geneesmiddelen, tenzij anders vermeld
    • c. erytromycine is het voorkeursantibioticum bij vrouwen die zwanger zijn.
    • *5 dagen fenoxymethylpenicilline kan voldoende zijn voor symptomatische genezing, maar een kuur van 10 dagen kan de kans op microbiologische genezing vergroten.
      
      
  • bij het voorschrijven van orale antibiotica voor mogelijke groep A streptokokken (1)
    • fenoxymethylpenicilline blijft de eerste lijn vanwege de hoge effectiviteit, het ontbreken van gerapporteerde resistentie en het smalle werkingsspectrum. In geval van niet-beschikbaarheid zijn amoxicilline, macroliden en cefalexine alternatieve middelen met afnemende voorkeur
    • bij niet-ernstige penicillineallergie zijn macroliden de voorkeursoptie, met cefalexine als alternatief
    • bij ernstige penicillineallergie blijven macroliden de voorkeursoptie. Co-trimoxazol is een optie als macroliden niet beschikbaar zijn en penicilline-anafylaxie optreedt. Er is sprake van een ernstige penicillineallergie als er een voorgeschiedenis is van allergie voor penicilline met effecten die duidelijk allergisch van aard zijn, zoals anafylaxie, ademhalingsmoeilijkheden, angio-oedeem of urticaria.
    • zowel cefalexine als co-trimoxazol zijn breedspectrummiddelen die de ontwikkeling van antimicrobiële resistentie kunnen bevorderen. Resistentie tegen macroliden en co-trimoxazol is momenteel respectievelijk 7% en 10%.
    • behandelingsduur antibiotica bij keelpijn
      • voor fenoxymethylpenicilline:
        • vijf dagen fenoxymethylpenicilline kan voldoende zijn voor symptomatische genezing, maar een kuur van 10 dagen kan de kans op microbiologische genezing vergroten

Opmerkingen:

• Algemeen advies over de behandeling van keelpijn
  • het gebruikelijke verloop van acute keelpijn (kan ongeveer 1 week duren)
  • omgaan met symptomen, waaronder pijn, koorts en uitdroging, met zelfzorg
  • op elk moment opnieuw beoordelen als de symptomen snel of aanzienlijk verergeren, rekening houdend met: alternatieve diagnoses
    • zoals roodvonk of klierkoorts
    • symptomen of tekenen die wijzen op een ernstigere ziekte of aandoening
    • eerder gebruik van antibiotica, wat kan leiden tot resistente organismen.
• Reservevoorschrift
  • Een back-up (uitgesteld) recept is een recept dat wordt gegeven om het gebruik van een geneesmiddel (meestal een antibioticum) uit te stellen, met het advies om het alleen te gebruiken als de symptomen verergeren of niet verbeteren binnen een bepaalde tijd. Het recept kan tijdens het consult worden gegeven (dit kan een recept met datum zijn) of op een afgesproken plaats worden achtergelaten om later te worden opgehaald.
  • wanneer een reserve antibioticavoorschrift wordt gegeven, naast het algemene advies, advies geven over:
    • een antibioticum niet onmiddellijk nodig is
    • het gebruik van het reservevoorschrift als de symptomen niet binnen 3 tot 5 dagen beginnen te verbeteren of als ze op enig moment snel of aanzienlijk verergeren
    • medische hulp te zoeken als de symptomen snel of aanzienlijk verergeren of als de persoon systemisch erg onwel wordt
      
      
• Een systematisch onderzoek naar het gebruik van antibiotica voor keelpijn bij kinderen en volwassenen concludeerde (3)
  • "...antibiotica verminderen waarschijnlijk het aantal mensen met keelpijn en verminderen de kans op hoofdpijn en sommige keelpijncomplicaties. Omdat het effect op de symptomen klein kan zijn, moeten artsen op individuele basis beoordelen of het klinisch verantwoord is om antibiotica te gebruiken om dit effect te bereiken en of de onderliggende oorzaak van de keelpijn waarschijnlijk van bacteriële oorsprong is. Bovendien moet de balans tussen een bescheiden vermindering van de symptomen en de mogelijke gevaren van antimicrobiële resistentie worden erkend. Weinig onderzoeken hebben geprobeerd de ernst van de symptomen te meten. Als antibiotica zowel de ernst als de duur van de symptomen verminderen, zal hun voordeel in deze meta-analyse onderschat zijn. Bovendien zijn er meer onderzoeken nodig in landen met lage inkomens, in sociaaleconomisch achtergestelde delen van landen met hoge inkomens en bij kinderen...".

Referentie:

1. NICE (januari 2018).Keelpijn (acuut): antimicrobieel voorschrijven.
2. NHS England. Groep A streptokokken communicatie aan clinici (december 2022).
3. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotica voor de behandeling van keelpijn bij kinderen en volwassenen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub5