Diagnóstico e investigação nos cuidados primários

Diagnóstico e investigação nos cuidados primários:

• ter em atenção que se o potássio for <= 2,5 mmol/L é necessário tratamento urgente (num contexto de cuidados secundários)
  • procurar sinais ou sintomas de alerta
  • fraqueza ou palpitações
  • alterações no eletrocardiograma (ECG)
  • hipocalemia grave (menos de 2,5 mEq por L [2,5 mmol por L])
  • hipocaliémia de início rápido
  • doença cardíaca subjacente ou cirrose (1)

Na ausência de qualquer evidência que justifique um tratamento imediato, deve ser efectuada uma história e um exame físico cuidadosos:

• história
  • verificar sempre a presença de diuréticos na história clínica - a causa individual mais comum de hipocaliémia
  • se não estiver a tomar diuréticos, a hipocaliemia sugere perda de potássio, considerar
    • perda fecal: diarreia crónica, por exemplo - colite, abuso de laxantes
    • vómito - devido a qualquer causa
    • pele, por exemplo, queimaduras, transpiração excessiva
  • historial de ingestão excessiva de álcool
  • qualquer processo que possa estimular a absorção de potássio do fluido extracelular para as células
    • insulina intravenosa para tratamento da hiperglicemia (nomeadamente, cetoacidose diabética)
    • estimulação dos receptores β2 simpáticos (por exemplo, com doses elevadas de salbutamol)
    • sobredosagem de verapamil
    • após reposição de vitamina B12 ou folato em anemia megaloblástica
  • uma história de fraqueza muscular (tipicamente após exercício extenuante ou uma grande refeição de hidratos de carbono) e hipocaliemia grave podem indicar
    • paralisia periódica hipocalémica ou
    • paralisia periódica tireotóxica (se também estiverem presentes sintomas de tireotoxicose, sobretudo em homens asiáticos)
• exame físico
  • pode haver fraqueza muscular flácida e sinais de arritmia
  • verificação da existência de tensão arterial elevada - a hipocaliémia associada a uma tensão arterial elevada pode indicar hiperaldosteronismo primário ou síndrome de Cushing
  • a presença de respiração de Kussmaul, hipotensão e sinais de desidratação num doente diabético podem sugerir cetoacidose diabética (1,2,3)

Investigações laboratoriais

• em hipocaliémia ligeira com uma causa óbvia
  • controlo da concentração de potássio no soro
• na hipocaliémia moderada e grave e quando a causa não é clara
  • os exames laboratoriais básicos iniciais devem incluir
  • electrólitos séricos
  • magnésio sérico
    • a hipomagnesémia coexiste frequentemente com a hipocaliémia e tem de ser corrigida para que o tratamento da hipocaliémia seja bem sucedido
  • bicarbonato sérico
    • para verificar se existem perturbações ácido-base
  • glucose sérica
  • potássio na urina
    • para identificar se a hipocaliémia se deve a uma perda renal de potássio
    • pode ser avaliada por
      • potássio na urina
      • potássio na urina de 24 horas
      • gradiente de potássio transtubular
      • rácio potássio:creatinina (KCR) na urina
• se houver suspeita de hipocaliémia espúria
  • enviar uma amostra de sangue fresco para o laboratório (rapidamente após a punção venosa) para reanálise do potássio (1)
• a hipocaliémia persistente de causa desconhecida exigirá uma investigação mais aprofundada e o encaminhamento para os cuidados secundários. Algumas investigações podem ser solicitadas aos cuidados primários, tais como
  • Estudos de urina
  • hipocaliémia
  • na síndrome de Conn, o sódio pode estar ligeiramente elevado ou a alcalose metabólica normal
  • renina e aldosterona plasmáticas - renina baixa e aldosterona elevada (rácio aldosterona: renina aumentado) sugerem hiperaldosteronismo primário - note-se que uma renina normal ou elevada pode ocorrer secundariamente a mecanismos compensatórios
    • avaliar o efeito da postura sobre a renina, a aldosterona e o cortisol (medir às 9h deitado e ao meio-dia de pé) - isto fornece mais informações sobre a causa do hiperaldosteronismo primário
      • se a aldosterona e o cortisol estiverem reduzidos na posição de pé, a causa é dependente da ACTH, por exemplo, adenoma adrenocortical (síndroma de Conn)
      • se a aldosterona estiver aumentada e o cortisol reduzido, a causa é dependente da angiotensina II, por exemplo, hiperplasia adrenocortical bilateral
  • cortisol - o cortisol plasmático matinal pode estar aumentado, sugerindo síndroma de Cushing
  • testes da função tiroideia (se houver suspeita de paralisia periódica tirotóxica) - hormona estimulante da tiroide sérica e tiroxina livre)
• ECG (1,2)
• imagiologia das glândulas supra-renais (TAC ou RMN) se houver suspeita de excesso de mineralocorticóides, glucocorticóides ou catecolaminas (4)
• RMN da hipófise (para excluir a doença de Cushing) (4)

Referência:

• (1) McDonald TJ, Oram RA, Vaidya B. Investigating hyperkalaemia in adults. BMJ. 2015;351:h4762.
• (2) Kim MJ, Valerio C, Knobloch GK. Distúrbios do potássio: Hipocalemia e hipercalemia. Am Fam Physician. 2023 Jan;107(1):59-70.
• (3) Pepin J, Shields C. Avanços no diagnóstico e gestão de emergências hipocalémicas e hipercalémicas. Emerg Med Pract. 2012;14(2):1-17
• (4) Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A. Hipocalemia: uma atualização clínica. Endocr Connect. 2018 Apr;7(4):R135-R146. doi: 10.1530/EC-18-0109.