ALT na diabetes

• As provas de função hepática (LFT) incluem geralmente
  • aminotransferases séricas, fosfatase alcalina, bilirrubina, albumina (as medidas da função de coagulação, como o tempo de protrombina, também podem ser incluídas num perfil de testes de função hepática)
  • As aminotransferases (alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)) medem a concentração de enzimas hepáticas intracelulares que passaram para a circulação - servem como marcador de lesão dos hepatócitos.
  • a fosfatase alcalina (AP), a gama-glutamil transpeptidase (GGT) e a bilirrubina actuam como marcadores da função biliar e da colestase
  • a albumina e a protrombina reflectem a função sintética do fígado
    
    
• a doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD) inclui um vasto espetro de patologia hepática, que vai desde o fígado gordo isolado até à esteato-hepatite não alcoólica mais grave (1)
  • A DHGNA é a causa mais comum de elevação crónica dos valores de função hepática nos Estados Unidos, tanto em indivíduos diabéticos como não diabéticos
    • no que respeita aos doentes com NAFLD, 60-95% são obesos, 28-55% têm diabetes de tipo 2 e 20-92% têm hiperlipidemia (2)
  • se a NAFLD se desenvolver em pessoas que não bebem muito, a doença tem geralmente uma evolução clínica benigna (3,4)
    • A NAFLD é uma causa de inflamação hepática histologicamente semelhante à da doença hepática induzida pelo álcool, mas geralmente lentamente progressiva e de baixa gravidade. No entanto, esta doença pode, em última análise, resultar em cirrose (4)
  • existem provas de associações entre a NAFLD e a obesidade, a dislipidemia e a resistência à insulina (4,5)
  • A NAFLD resulta geralmente numa elevação assintomática dos níveis das enzimas hepáticas (6), incluindo a ALT e a AST - a ALT encontra-se principalmente no fígado, enquanto a AST também se encontra noutros tecidos e é um marcador menos específico da integridade do fígado
  • no caso de marcadores negativos de TFL elevados, o diagnóstico histológico mais provável é a metamorfose gorda do fígado com fibrose ocasionalmente associada (6)
  • a acumulação significativa de ferro não é observada na NAFLD (7)
• níveis elevados de ALT são também um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 e indicam um papel potencial do aumento da gluconeogénese hepática e/ou da inflamação na patogénese da diabetes tipo 2 (2)
  • estudos prospectivos descobriram que os níveis de ALT previam a incidência de diabetes tipo 2 - isto era independente dos factores de risco clássicos ou de alterações na obesidade
    
    
• vírus da hepatite C (HCV) é um preditor independente conhecido da diabetes de tipo 2 (2)
  • sabe-se que o VHC tem uma prevalência mais elevada em doentes diabéticos (2)
• no que respeita a testes de função hepática anormais na diabetes de tipo 2 (2)
  • IMC > 25 kg/m2 e mau controlo diabético da glicemia em jejum foram as variáveis clínicas mais significativas associadas a níveis elevados de ALT e GGT
  • os níveis elevados de ALT foram também associados ao início da diabetes nos últimos 4 anos, ao início maduro da diabetes (35-51 anos) e à utilização de dieta ou de medicação com sulfonilureia
• no que respeita a testes de função hepática anormais na diabetes tipo 1 (8)
  • estas foram associadas a complicações diabéticas como a retinopatia e a neuropatia, independentemente do consumo de álcool, do IMC e do controlo glicémico. Verificou-se também uma associação entre GGT elevada e mobilidade articular limitada
    
• em conclusão (2):
  • os indivíduos com diabetes de tipo 2 têm uma incidência mais elevada de anormalidades do sangue do que os indivíduos que não têm diabetes
    • a alteração mais frequente do LFT é uma ALT elevada
    • qualquer doente diabético que apresente uma elevação crónica ligeira da ALT deve ser submetido a um rastreio para detetar causas tratáveis de doença hepática crónica - este rastreio deve incluir a hepatite B, a hepatite C e a hemocromatose, que se encontram com uma incidência aumentada na diabetes tipo 2
    • se não existirem outras causas para o aumento do LFTS, como medicamentos, álcool, autoimunidade, etiologia metabólica ou causas hereditárias, e para aqueles que não têm evidência de doença hepática mais grave (por exemplo, fosfatase alcalina aumentada, bilirrubina aumentada, tempo de protrombina aumentado ou diminuição da albumina), foi sugerido que provavelmente não são necessários mais exames de diagnóstico (2). Outras fontes considerariam uma investigação mais aprofundada, como uma ecografia se a ALT persistir > 80 UI/L e o encaminhamento para um especialista se a ALT > 120 UI/L ou se a ALT > 80 UI/L persistir após três meses (10,11)
  • níveis elevados de ALT até três vezes o limite superior do normal não constituem uma contraindicação para iniciar qualquer terapêutica antidiabética oral ou modificadora dos lípidos (2). Se for alcançado um melhor controlo glicémico, os agentes antidiabéticos têm geralmente demonstrado diminuir os níveis de ALT

É apresentado abaixo um esquema sugerido para a investigação de testes de função hepática anormais na diabetes tipo 2 (12) ter em atenção que, se houver suspeita de malignidade hepática ou biliar, é indicado o encaminhamento urgente para os cuidados secundários, em vez de uma investigação pormenorizada nos cuidados primários.

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Referência:

1. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease (doença hepática gorda não alcoólica). N Engl J Med 2002;346: 1221-31.
2. Harris EH.Elevated Liver Function Tests in Type 2 Diabetes.Clinical Diabetes 2005; 23:115-119.
3. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Doença hepática gorda não alcoólica: um espetro de gravidade clínica e patológica. Gastroenterology 1999;116: 1413-9.
4. Powell EE, Cooksley WG, Hanson R, Searle J, Halliday JW, Powell LW. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis. um estudo de acompanhamento de quarenta e dois pacientes por até 21 anos. Hepatologia 1990;11: 74-80.
5. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R et al. Fígado gordo não alcoólico, esteatohepatite e síndrome metabólica. Hepatology 2003;37: 917-23.
6. Daniel S, Ben Menachem T, Vasudevan G, Ma CK, Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94: 3010-4.
7. Hepatologia. 1999 Oct;30(4):847-50.
8. Arkkila PE, Koskinen PJ, Kantola IM, Ronnemaa T, Seppanen E, Viikari JS. Diabetic complications are associated with liver enzyme activities in people with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2001;52: 113-8
9. Schindhelm RK et al. Alanina aminotransferase hepática, resistência à insulina e disfunção endotelial em indivíduos normotrigliceridémicos com diabetes mellitus de tipo 2. European Journal of Clinical Investigation 2005; 35(6): 369.
10. Pulso (2004); 64 (3): 34-6.
11. Pratt DS, Kaplan MM. Avaliação de resultados anormais de enzimas hepáticas em pacientes assintomáticos. NEJM 2000;342:1266-71.
12. The North West London Health and Care Partnership. Orientações para a Diabetes no Noroeste de Londres (Acedido em 23/9/2020).