Tratamento da doença diverticular

O principal objetivo do tratamento é: (1)

• melhorar os sintomas
• resolver qualquer infeção ou consequências da inflamação
• prevenir a recorrência dos sintomas
• prevenir ou limitar o desenvolvimento de complicações graves

Os doentes que apresentam uma doença diverticular não complicada (dor abdominal inespecífica) podem frequentemente ser observados sem qualquer intervenção.

• O aumento da fibra alimentar e o exercício físico podem melhorar os sintomas. Nos doentes com uma dieta pobre em fibras e obstipação, aconselhar o aumento gradual da ingestão de fibras para minimizar a flatulência e o inchaço, e aconselhar um consumo adequado de líquidos (2)
  
  
• O NICE sugere conselhos gerais para o controlo da doença diverticular (1):
  
  
  • não oferecer antibióticos a pessoas com doença diverticular
  • aconselhar as pessoas a evitarem medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e analgesia opióide, se possível, porque podem aumentar o risco de perfuração diverticular
  • aconselhamento sobre dieta, ingestão de líquidos, deixar de fumar, perda de peso e exercício físico
  • dizer às pessoas com diverticulose que a doença é assintomática e que não são necessários tratamentos específicos.
  • aconselhar as pessoas a fazerem uma dieta saudável e equilibrada, incluindo cereais integrais, fruta e legumes. Diga-lhes que:
    • não há necessidade de evitar sementes, frutos secos, pipocas ou cascas de fruta
    • se a pessoa tiver obstipação e uma dieta pobre em fibras, o aumento gradual da ingestão de fibras pode minimizar a flatulência e o inchaço
  • aconselhar as pessoas a beberem líquidos suficientes se estiverem a aumentar a ingestão de fibras, especialmente se houver risco de desidratação.
  • considerar laxantes formadores de volume para pessoas com obstipação.
  • informar as pessoas sobre os benefícios do exercício físico, da perda de peso se tiverem excesso de peso ou forem obesas, e de deixar de fumar, na redução do risco de desenvolver diverticulite aguda e doença sintomática
  • aconselhar as pessoas que:
  • os benefícios do aumento da fibra alimentar podem demorar várias semanas a serem alcançados
  • se for tolerada, uma dieta rica em fibras deve ser mantida durante toda a vida
  • considerar laxantes formadores de volume se:
  • uma dieta rica em fibras é inaceitável para a pessoa ou não é tolerada ou
  • a pessoa tiver obstipação ou diarreia persistentes
  • considerar analgesia simples, por exemplo paracetamol, conforme necessário, se a pessoa tiver dores abdominais persistentes
  • considerar um antiespasmódico se a pessoa tiver cólicas abdominais
  • se a pessoa tiver sintomas persistentes ou sintomas que não respondem ao tratamento, pensar em causas alternativas e investigar e gerir
    de forma adequada

Diverticulite

• diverticulite sem complicações significativas (1)
  • geralmente tratada com repouso na cama, fluidos intravenosos, analgésicos, antibióticos intravenosos - por exemplo, cefuroxima e metronidazol - e antiespasmódicos
  • a intervenção cirúrgica só é necessária numa minoria de casos.
  • em alguns casos, os doentes com sintomas ligeiros (na ausência de sinais de toxicidade sistémica) podem ser tratados na comunidade numa primeira fase e encaminhados para cuidados especializados, se necessário (1)
    • os doentes em ambulatório devem ser tratados com uma dieta líquida clara e um regime de antibióticos orais de largo espetro com atividade contra anaeróbios e bastonetes gram-negativos (1)
    • os regimes ambulatórios comuns para a diverticulite aguda não complicada suspeita ou confirmada são normalmente um curso de 5 dias dos seguintes antibióticos orais (1)
    • Amoxicilina/clavulanato como primeira escolha
    • Ou, se a amoxicilina/clavulanato não for adequada ou se o doente for alérgico à penicilina: Cefalexina (usar com precaução em doentes com alergia à penicilina) e metronidazol; ou Trimetoprim e metronidazol; ou
    • Ciprofloxacina (apenas em caso de mudança de ciprofloxacina intravenosa com aconselhamento especializado) mais metronidazol. .
      • o objetivo da terapêutica antibiótica é reduzir as complicações diverticulares e o risco de recorrência
      • alguns estudos europeus referem que na doença ligeira ou mesmo moderada não complicada, os antibióticos podem não ser necessários
        • De facto, as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) recomendam a utilização selectiva de antibióticos em vez da utilização de rotina em doentes com diverticulite não complicada (3)
  • a melhoria clínica é normalmente observada em 2-3 dias
  • se o doente não for adequado para tratamento ambulatório ou não melhorar com a terapia ambulatória, deve ser considerada a hospitalização com tratamento com antibióticos intravenosos
• diverticulite complicada (1)
  • os doentes podem apresentar abcesso, peritonite, formação de fístula ou obstrução
  • os doentes devem ser hospitalizados e tratados com antibióticos intravenosos, repouso intestinal e consulta cirúrgica

As possíveis indicações para cirurgia incluem

• peritonite purulenta ou fecal
• sépsis não controlada
• fístula
• obstrução
• incapacidade de excluir o carcinoma

A doença diverticular crónica é tratada com uma dieta rica em fibras, antiespasmódicos e laxantes, por exemplo, casca de ispagula, nocte, lactulose 10-20 ml bd.

Notas:

• a utilização de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides é o fator de risco mais consistentemente identificado para a perfuração diverticular, mas representa apenas um quinto de todos os casos de perfuração (4)
  • o mecanismo hipotético deve-se ao efeito adverso da inibição das prostaglandinas no fluxo sanguíneo da mucosa
  • assim, ao considerar a utilização de anti-inflamatórios não esteróides em doentes com doença diverticular, o risco de perfuração deve ser ponderado em relação ao benefício terapêutico

Referência:

1. Diverticular disease: diagnosis and management (Doença diverticular: diagnóstico e tratamento). Orientação NICE NG47. (novembro de 2019)
2. Ma W, Nguyen LH, Song M, et al. Ingestão de fibras alimentares, frutas e vegetais e risco de diverticulite. Am J Gastroenterol. 2019 Sep;114(9):1531-8.
3. Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulose e Diverticulite. Mayo Clin Proc. 2016 Ago;91(8):1094-104
4. Janes SE et al. Management of diverticulitis. BMJ 2006;332:271-5.