Gestão

Antes de iniciar qualquer tipo de tratamento, devem ser preenchidos diários de sintomas durante, pelo menos, dois ciclos menstruais consecutivos (1).

Além disso, as doentes com presumíveis perturbações pré-menstruais (PMD) devem ser inicialmente avaliadas para detetar outras doenças e, se necessário, encaminhadas para a especialidade médica adequada.

• Deve ser efectuada uma história clínica e um exame físico completos para excluir quaisquer perturbações médicas subjacentes, por exemplo, depressão, perturbações de ansiedade e hipotiroidismo (2).
• A história social da doente também é importante para identificar quaisquer incidentes de violência doméstica, traumas físicos ou emocionais, ou abuso de substâncias, devido à estreita associação entre a SPM/transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) e esse tipo de história (2).

O tratamento da DDPM é geralmente efectuado de forma faseada, desde estratégias não farmacológicas, medicamentos antidepressivos, estratégias hormonais, sendo as opções cirúrgicas o último recurso (3). A explicação, a tranquilização e o apoio podem ser tudo o que é necessário.

• o nível de invasividade de uma intervenção é determinado pela gravidade dos sintomas e pelo grau de incapacidade
• rever os tratamentos anteriores da paciente e os seus planos futuros de gravidez ou contraceção
• perguntar à doente se são aceitáveis tratamentos não médicos, terapia comportamental, terapia psicotrópica, agentes endócrinos, cirurgia ou um sistema intrauterino (4)

Em PMDs graves:

• deve ser considerada a referenciação para um ginecologista quando medidas simples (por exemplo, COCs, vitamina B6, SSRIs) foram exploradas e falharam e quando a gravidade da PMS justifica uma intervenção ginecológica
• as doentes podem beneficiar da gestão por uma equipa multidisciplinar composta por um médico de clínica geral, um ginecologista geral ou um ginecologista com um interesse especial na SPM, um profissional de saúde mental (psiquiatra, psicólogo clínico ou conselheiro) e um nutricionista. (1)

O regime de tratamento para o controlo da SPM grave foi delineado pelo RCOG (1)

• primeira linha
  • exercício físico, terapia cognitivo-comportamental, vitamina B6
  • pílula combinada de nova geração (cíclica ou contínua)
  • fase contínua ou lútea (dia 15-28) SSRIs de baixa dose, por exemplo, citalopram 10 mg
    • Os SSRIs devem ser considerados uma das opções de primeira linha no tratamento farmacêutico da SPM grave (1)
      • no tratamento de mulheres com SPM, pode ser recomendada uma dosagem lútea ou contínua de SSRIs
      • as mulheres com SPM tratadas com ISRS devem ser alertadas para os possíveis efeitos adversos, como náuseas, insónia, sonolência, fadiga e redução da libido
      • as mulheres devem receber aconselhamento pré-gravidez sempre que possível. Devem ser informadas de que os sintomas da SPM diminuirão durante a gravidez, pelo que os SSRI devem ser descontinuados antes e durante a gravidez
        • as mulheres com SPM que engravidam enquanto tomam um SSRI/SNRI devem estar cientes da possível, embora não comprovada, associação com malformações congénitas. Devem ter a certeza de que, se essa associação existir, é provável que seja extremamente pequena quando comparada com a população em geral (5)
          
• segunda linha
  • adesivos de estradiol (100 microgramas) + progesterona micronizada (100 mg ou 200 mg [dia 17-28], por via oral ou vaginal) ou LNG-IUS 52 mg
  • SSRIs em doses mais elevadas continuamente ou na fase lútea, por exemplo, citalopram/escitalopram 20-40 mg
    
• terceira linha
  • Análogos da GnRH + TRH de retorno (estrogénio combinado contínuo + progestagénio ou tibolona), por exemplo, adesivos de estradiol de 50-100 microgramas ou 2-4 doses de gel de estradiol combinado com progesterona micronizada 100 mg/dia] ou tibolona 2,5 mg)
    
• quarta linha
  • histerectomia abdominal total e ooforectomia bilateral + TRH (incluindo testosterona) (1)

Referência:

1. Gestão da Síndrome Pré-Menstrual: Green-top Guideline No. 48. BJOG. 2017;124(3):e73-e105.
2. Rapkin AJ, Lewis EI. Tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual. Saúde da Mulher. 2013;9(6): 537-556
3. Walsh S, Ismaili E, Naheed B, O'Brien S. Diagnóstico, fisiopatologia e tratamento da síndrome pré-menstrual. The Obstetrician &Gynaecologist 2015;17:99-104
4. O'Brien S et al. Diagnosis and management of premenstrual disorders (Diagnóstico e tratamento dos distúrbios pré-menstruais). BMJ. 2011;342:d2994.
5. Gao S. et al. Uso de inibidores selectivos da recaptação da serotonina durante o início da gravidez e malformações congénitas: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de mais de 9 milhões de nascimentos. BMC Med. 2018; 16: 205