Púrpura trombocitopénica trombótica

A púrpura trombocitopénica trombótica é uma síndrome pouco comum caracterizada por: (1)

• febre
• anemia hemolítica microangiopática
• trombocitopenia
• anomalias neurológicas e renais

A púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) (PTT imune), uma síndrome clínica potencialmente fatal, é causada principalmente por auto-anticorpos contra a metaloprotease ADAMTS13 que cliva o fator de von Willebrand (VWF) (1):

• Em geral, uma deficiência grave da atividade plasmática da ADAMTS13 (<10 UI/dL), com ou sem auto-anticorpos inibidores detectáveis contra a ADAMTS13, apoia o diagnóstico de PTT se um doente apresentar trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática (ou seja, esquistócitos, desidrogenase láctica sérica elevada, diminuição da hemoglobina e da haptoglobina) sem outras etiologias conhecidas que causem microangiopatia trombótica (MAT)

A PTT segue-se frequentemente a uma infeção ou, nas mulheres, à contraceção oral ou à gravidez

A PTT é um estado clínico crítico que requer transferência imediata para tratamento (1):

• 50% dos doentes necessitam de internamento em cuidados intensivos e, sem tratamento, a mortalidade na PTT aguda é >90%.

A PTT resulta de uma deficiência da enzima ADAMTS 13, necessária para a clivagem do fator de Von Willebrand (vWF)

• os níveis enzimáticos gravemente reduzidos são causados quer por uma anomalia genética quer pela sua destruição por anticorpos (TTP imune) (iTTP)
• a deficiência da enzima ADAMTS13 resulta no processamento insuficiente do grande fator de coagulação vWF, que se desfaz durante a passagem pela microcirculação, levando à agregação plaquetária e à trombose microvascular de múltiplos órgãos, envolvendo doenças neurológicas, cardíacas, gastrointestinais e renais
  • a oclusão de pequenos vasos também provoca uma hemólise de fragmentação (anemia hemolítica microangiopática) e um consumo de plaquetas que resulta em trombocitopenia
• com uma atividade da ADAMTS13 gravemente baixa (<10%), os grandes multímeros de vWF acumulam-se e ligam-se às plaquetas, formando tromboses na microvasculatura que causam lesões isquémicas de órgãos (por exemplo, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral) (3)

A incidência de iTTP é mais elevada em adultos do que em crianças, em mulheres do que em homens e em indivíduos de raça negra em comparação com indivíduos não negros (3).

A diferenciação imediata do TTP de outras causas de TMA é crucial para o início de uma terapia apropriada para reduzir a morbidade e a mortalidade.

A gestão

• A infusão de plasma é frequentemente suficiente para a profilaxia ou tratamento da TTP hereditária devida a ADAMTS13 mutações
• o início imediato da terapêutica com plasmaférese terapêutica, corticosteróides e rituximab melhora a sobrevivência com iTTP de quase zero para aproximadamente 93% (3):
  • o tratamento com plasmaférese terapêutica, corticosteróides e rituximab está associado a taxas de sobrevivência de 30 dias superiores a 90%
  • o caplacizumab, um pequeno anticorpo sintético (nanocorpo) que bloqueia a ligação das plaquetas ao vWF, administrado em simultâneo com a imunossupressão e a troca terapêutica de plasma e continuado até à recuperação da ADAMTS13, reduz o tempo para a normalização da contagem de plaquetas e diminui o risco de recorrência precoce

A monitorização da atividade da ADAMTS13 nos sobreviventes e a iniciação de rituximab nos doentes com baixa atividade da ADAMTS13 reduz o risco de recidiva clínica (2).

Notas

• uma atividade plasmática da ADAMTS13 normal a moderadamente reduzida (>20 UI/dL) num contexto clínico semelhante apoia um diagnóstico alternativo, como a síndrome hemolítico-urémica atípica (SHUa) ou outros tipos de AMT

Referência:

1. Sukumar S et al. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. J Clin Med. 2021 Feb 2;10(3):536.
2. NHS England (outubro de 2022).Tratamento com Rituximab para TTP agudo: Política de Comissionamento Clínico
3. Pishko AM, Li A, Cuker A. Púrpura Trombocitopénica Trombótica Imune: Uma Revisão. JAMA. 2025;334(6):517-529.