Inibidores seletivos da COX-2

Foram desenvolvidos AINEs com inibição preferencial da ciclooxigenase 2. Entre estes incluem-se:

• celecoxib
• etoricoxib

O meloxicam e o etodolac inibem a COX-2 até 50 vezes mais do que a COX-1. No entanto, podem ainda inibir a COX-1 a doses terapêuticas (1).

Recomendações para os médicos prescritores, à luz das preocupações relativas à segurança cardiovascular dos inibidores da COX-2 (2)

• as evidências sugerem que os inibidores seletivos da COX-2, enquanto classe, podem causar um risco acrescido de eventos trombóticos (por exemplo, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral) em comparação com o placebo e alguns AINEs, podendo esse risco aumentar com a dose e a duração da exposição. Não é possível quantificar o risco com precisão, mas considera-se improvável que exceda um evento trombótico grave adicional por cada 100 anos-doente, em relação à taxa observada na ausência de tratamento. A recomendação da Agência Reguladora de Medicamentos e Saúde (MRHA) é a seguinte (2):
  • os doentes com doença cardíaca isquémica ou doença cerebrovascular estabelecidas devem ser transferidos para um tratamento alternativo. Além disso, a contraindicação existente para insuficiência cardíaca grave foi agora alargada de modo a incluir a insuficiência cardíaca moderada (classe II-IV da NHYA).
  • Para todos os doentes, deve ser ponderado o equilíbrio entre o risco gastrointestinal e o risco cardiovascular antes de prescrever um inibidor da COX-2, particularmente para aqueles com fatores de risco para doença cardíaca (tais como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e tabagismo, bem como para doentes com doença arterial periférica) e para aqueles que tomam aspirina em doses baixas, para os quais o benefício gastrointestinal não foi claramente demonstrado.
  • Deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa de inibidor da COX-2 durante o período mais curto necessário. Recomenda-se uma reavaliação periódica, especialmente para doentes com osteoartrite que possam necessitar apenas de tratamento intermitente.
  • Devem ser considerados agentes gastroprotetores para doentes que mudem para AINEs não seletivos, por exemplo, omeprazol 20 mg
  • A Agência Europeia de Medicamentos concluiu a sua ação relativa aos inibidores da COX-II (3) e reforçou as seguintes contraindicações e precauções para os inibidores da COX-2:
    • Os inibidores da COX-II não devem ser utilizados em doentes com doença cardíaca isquémica e/ou doença cerebrovascular confirmadas, nem em doentes com doença arterial periférica.
    • Deve ter-se cuidado ao prescrever inibidores da COX-II a doentes com fatores de risco para doenças cardíacas, tais como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e tabagismo.
    • Dada a associação entre o risco cardiovascular e a exposição aos inibidores da COX-II, recomenda-se aos médicos que utilizem a dose eficaz mais baixa durante o período de tratamento mais curto possível.
    • Podem ocorrer reações de hipersensibilidade e reações cutâneas raras, mas graves e por vezes fatais, com todos os inibidores da COX-II. Na maioria dos casos, estas ocorrem no primeiro mês de utilização, e os médicos que prescrevem estes medicamentos são alertados para o facto de os doentes com antecedentes de alergias a medicamentos poderem estar em maior risco.
    • O Comité concluiu que «quando prescritos de acordo com estas contraindicações e precauções adicionais, o equilíbrio entre benefícios e riscos continua a ser positivo para estes inibidores da COX-II utilizados nas populações-alvo de doentes»
  • Foram emitidas as seguintes recomendações relativamente ao etoricoxib (2):
    • O etoricoxib pode estar associado a efeitos mais frequentes e graves na pressão arterial do que alguns outros inibidores da COX-2 e AINEs, particularmente em doses elevadas.
    • O tratamento com etoricoxib não deve ser iniciado em doentes cuja hipertensão não esteja controlada.
    • Recomenda-se uma monitorização cuidadosa da pressão arterial nos doentes que tomam etoricoxib.

Referência

1. Warner TD et al (1999). A seletividade dos fármacos não esteróides para a ciclooxigenase-1, em vez da ciclooxigenase-2, está associada à toxicidade gastrointestinal humana: uma análise in vitro completa. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
2. Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (fevereiro de 2005). Inibidores da COX-2 — orientações da Agência Reguladora de Medicamentos e Saúde (MHRA) e da Agência Europeia de Medicamentos (EMA)
3. Agência Europeia de Medicamentos (EMA) (junho de 2005). Inibidores da COX-2.