Cancro e tromboembolismo venoso (TEV)

Uma revisão sistemática concluiu que (1):

• a prevalência de cancro não diagnosticado previamente em pacientes com TEV (tromboembolismo venoso) não provocado (idiopático) foi de 6,1% (IC 95%, 5,0% a 7,1%) na linha de base e 10,0% (IC, 8,6% a 11,3%) da linha de base aos 12 meses
• o risco de cancro foi 4 vezes maior em doentes com TEV não provocado (10%) do que naqueles com um fator precipitante claro (2,6%)
• uma estratégia de rastreio extensiva utilizando a tomografia computorizada do abdómen e da pélvis aumentou estatisticamente de forma significativa a proporção de cancro não diagnosticado anteriormente detectado de 49,4% (IC, 40,2% a 58,5%) (apenas com rastreio limitado - história e exame, análises sanguíneas de rotina, CXR) para 69,7% (IC, 61,1% a 77,8%) em doentes com TEV não provocado
• o cancro não diagnosticado anteriormente é frequente em doentes com TEV não provocado

Incidência de TEV em doentes com cancro

• em comparação com uma incidência de cerca de 0,1% na população em geral
  • num estudo de Cohen et al, o risco absoluto de TEV em pessoas com cancro era de (5,8 por cada 100 pessoas-ano)
    • a taxa de incidência do primeiro TEV em doentes com cancro ativo foi de 5,8%
    • a taxa de incidência global de recorrência foi de 9,6% (9,6 por cada 100 pessoas-ano) com um pico de 22,1% (22,1 por cada 100 pessoas-ano) nos primeiros seis meses
    • o risco de mortalidade após o TEV foi considerável, com 64,5% de mortalidade após um ano e 88,1% após 10 anos. O TEV em doentes com cancro ativo é comum e está associado a elevadas taxas de recorrência e de mortalidade (2)
  • A quimioterapia foi reconhecida como um fator de previsão independente para o TEV sintomático
    • o risco de trombose em doentes com cancro que recebem quimioterapia parece variar com base no estádio da doença, variando entre 3% e 5% em doentes com cancro em estádio inicial e 30% nos doentes com cancro metastático ou avançado (3,4)

Tratamento anticoagulante para TVP ou EP com cancro ativo (5)

• As pessoas com cancro ativo e TVP proximal confirmada ou EP devem receber tratamento anticoagulante confirmado durante 3 a 6 meses. Revisão aos 3 a 6 meses de acordo com as necessidades clínicas
  • para recomendações sobre o tratamento após 3 a 6 meses, ver o item relacionado com a anticoagulação a longo prazo para prevenção secundária.
    
    
• ao escolher o tratamento anticoagulante para pessoas com cancro ativo e TVP proximal confirmada ou EP, ter em conta o local do tumor, as interações com outros medicamentos, incluindo os utilizados no tratamento do cancro, e o risco de hemorragia da pessoa
  
• considerar um anticoagulante oral de ação direta (DOAC) para pessoas com cancro ativo e TVP proximal confirmada ou EP
  
• se um DOAC não for adequado, considerar a HBPM isolada ou a HBPM em simultâneo com um AVK (antagonista da vitamina K) durante pelo menos 5 dias, ou até o INR ser de pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, seguido de um AVK isolado
  
• para pessoas com TVP ou EP confirmadas e cancro em remissão
  • para recomendações sobre o tratamento após 3 a 6 meses, ver o item relacionado sobre anticoagulação de longo prazo para prevenção secundária

Comparação da mortalidade com TVP distal isolada (TVDI) versus TVP proximal

• o efeito da TVPi na mortalidade foi semelhante ao da TVP proximal (TVPd) para a maioria dos cancros, exceto pulmão, colorrectal, bexiga, uterino, cérebro e mieloma, em que a TVPi foi associada a uma menor associação com a mortalidade (6)

Incidência relativa de TEV com cancros gastrointestinais (GI) (7)

• a maioria dos eventos de TEV ocorre perto do início do diagnóstico de cancro gastrointestinal e a trombogenicidade difere consoante o tipo de cancro gastrointestinal, variando entre 7,8% em doentes com cancro do pâncreas e 3,6% em doentes com cancro colorrectal e hepático
• TEV prévio, insuficiência cardíaca, DPOC, doença hepática, DRC e DM foram associados a um maior risco de TEV

Um ensaio clínico randomizado (n=604) concluiu que o tratamento com edoxabano durante 12 meses foi superior ao de 3 meses nesta população no que respeita ao resultado composto de um TEV recorrente sintomático ou morte relacionada com TEV (1% vs 7,2% nos grupos de 12 vs 3 meses, (OR 0,13; IC 95%, IC 95% 0,03-0,44) (8)

Preditores de tromboembolismo venoso recorrente e hemorragia em doentes com cancro

• os doentes com cancro e tromboembolismo venoso (TEV) têm um risco elevado de TEV recorrente e de hemorragia relacionada com anticoagulantes
  • Uma meta-análise identificou os factores com um elevado grau de certeza de associação com um risco acrescido de hemorragia relacionada com anticoagulantes (9):
    • história de hemorragia
    • Estado de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≥2
    • cancro avançado
    • e cancros do cérebro, do sistema gastrointestinal, do sistema geniturinário e da próstata

Referências:

1. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA.Revisão sistemática: a síndrome de Trousseau revisitada: devemos rastrear extensivamente o cancro em doentes com tromboembolismo venoso? Ann Intern Med. 2008 Sep 2;149(5):323-33
2. Cohen AT et al. Epidemiologia do primeiro tromboembolismo venoso e do tromboembolismo venoso recorrente em doentes com cancro ativo. Um estudo de coorte de base populacional.
   Thrombosis and Haemostasis 2017;117:57-65.
3. Khorana AA, Connolly GC. Avaliação do risco de tromboembolismo venoso no doente com cancro. Journal of Clinical Oncology 009;27(29):4839-47.
4. Timp JF et al. Epidemiologia da trombose venosa associada ao cancro. Blood 2013;122:1712-23.
5. NICE. Doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico, gestão e testes de trombofilia. Diretriz NICE NG158. Publicado em: 26 de março de 2020. Última atualização: 02 de agosto de 2023
6. Mahajan A, Brunson A, Eldredge J, White RH, Keegan T, Wun T. Incidência e resultados associados a 6841 tromboses venosas profundas distais isoladas em pacientes com 13 cancros comuns. Thromb Haemost. 2022 Jan 17. doi: 10.1055/a-1742-0177.
7. Tonnnesen J, Pallisgaard J, Rasmussen PV, et al. Risco e momento do tromboembolismo venoso em pacientes com cancro gastrointestinal: um estudo de coorte dinamarquês a nível nacional. BMJ Open 2023;13:e062768. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062768
8. Yamashita Y et al. Edoxaban durante 12 meses versus 3 meses em doentes com cancro com trombose venosa profunda distal isolada (estudo ONCO DVT): An Open-label, Multicenter, Randomized Clinical Trial. Circulação 28 de agosto de 2023
9. Khan F et al. Preditores de tromboembolismo venoso recorrente e hemorragia em doentes com cancro: uma meta-análise, European Heart Journal, 2025;, ehaf453