Tratamento

Os factores de risco modificáveis para o AVC devem ser geridos.

• hipertensão
  • As diretrizes do Reino Unido recomendam um controlo da pressão arterial inferior a 130/80 mm Hg após a fase aguda
  • As diretrizes práticas dos EUA recomendam que a pressão arterial seja mantida abaixo de 140/90 mm Hg em doentes com estenose carotídea assintomática e em doentes sintomáticos fora do período hiperagudo
• hiperlipidemia
  • estatinas para reduzir a lipoproteína de baixa densidade para menos de 2,0 mmol/L
  • as estatinas podem resultar na estabilização e mesmo na regressão da espessura da íntima média da parede da artéria carótida
• cessação do tabagismo
  • intervenções comportamentais
  • terapia de substituição da nicotina
  • farmacoterapia (1,2)

Além disso, as diretrizes actuais recomendam a aspirina, o clopidogrel ou a combinação de aspirina e dipiridamol.

• No Reino Unido, o Royal College of Physicians recomenda medicamentos antiplaquetários para toda a vida (clopidogrel 75 mg por dia)
• A Americal Heart Association (AHA) recomenda a aspirina 75 mg a 325 mg por dia para todos os doentes com estenose carotídea para reduzir o risco de enfarte
• embora a combinação de aspirina e clopidogrel não seja recomendada (devido ao aumento do risco de hemorragia), a utilização a curto prazo (por exemplo, 1 a 3 meses) após a colocação de stent na artéria carótida demonstrou ser benéfica (1,2)

Opções cirúrgicas

• endarterectomia carotídea (CEA)
  • os doentes com estenose de 50-99% na ecografia duplex devem ser imediatamente encaminhados para um cirurgião vascular para consideração de imagens confirmatórias e endarterectomia (1)
  • demonstrou ser claramente benéfica em doentes com estenose sintomática da artéria carótida >=70%
  • 2 ensaios aleatórios demonstraram que os doentes assintomáticos com estenose de 60% - 99% tiveram uma redução de 50% nas taxas de AVC com a CEA, quando comparada com a terapêutica médica da mesma época
    • a cirurgia é atualmente recomendada para estes doentes apenas como parte de um ensaio no Reino Unido
• colocação de stent carotídeo (CAS)
  • é considerada uma alternativa ao CEA em doentes com elevado risco de complicações do CEA
  • O CAS não demonstrou ser tão seguro como o CEA em doentes com estenose sintomática da artéria carótida em RCTs (1,2,3).

Ver mais detalhes na secção de prevenção de AVC após AIT abaixo.

Notas:

• comparando endarterectomia carotídea versus stenting:
  • Em 2012, uma revisão analisou os resultados em doentes sintomáticos e assintomáticos tratados com angioplastia carotídea e colocação de stent versus endarterectomia. Em 16 estudos com 7572 pacientes sintomáticos:
    • os pacientes que receberam stent tiveram um risco significativamente pior de acidente vascular cerebral ou morte em 30 dias, especialmente em pessoas com mais de 70 anos
    • as taxas de AVC ipsilateral a longo prazo foram semelhantes para ambos os procedimentos
    • as taxas de enfarte do miocárdio e de paralisia de nervos cranianos foram menores com o stent
  • em pacientes assintomáticos, não houve diferença significativa no risco de AVC e morte em 30 dias entre os dois procedimentos
• a endarterectomia continua a ser o procedimento de escolha para a aterosclerose carotídea sintomática até que as taxas de AVC ou morte perioperatórias melhorem com o stent (1)

Referências:

• (1) Thapar A et al. Diagnosis and management of carotid atherosclerosis. BMJ. 2013;346:f1485.
• (2) Clínica de Cleveland. Centro de formação contínua. Gestão da doença. Estenose da artéria carótida (2016).
• (3) Lovrencic-Huzjan A, Rundek T, Katsnelson M. Recomendações para o manejo de pacientes com estenose carotídea. Stroke Res Treat. 2012;2012:175869.