Prevenção secundária do AVC

Os doentes com um historial de AVC ou AIT correm um risco muito maior de sofrer um novo AVC. Consequentemente, a redução do risco de AVC após um AIT ou um AVC é um objetivo importante. Os estudos mostram que o risco de AVC após um AIT é de cerca de 12% no primeiro ano e depois de 7% por ano; um risco sete vezes superior ao da população normal (1). A urgência de uma avaliação especializada de um AIT é discutida na página com ligação.

Uma vez excluída a hemorragia intracraniana por TAC, os princípios da prevenção secundária do AVC são

• terapia antiplaquetária
  • a aspirina deve ser iniciada nas primeiras 24 horas, depois deve começar-se a aspirar 300 mg/dia
    • a aspirina deve ser administrada durante 2 semanas após o início dos sintomas e, em seguida, deve ser iniciada a terapêutica antiplaquetária definitiva
  • os doentes com AVC ou AIT devem receber duas semanas de aspirina, seguidas de um tratamento antiplaquetário definitivo (2):
    • após um acidente vascular cerebral:
      • primeira linha: tratamento a longo prazo com clopidogrel
      • segunda linha: o tratamento a longo prazo com dipiridamol de libertação modificada (MR) e aspirina só é recomendado se o clopidogrel for contraindicado ou não for tolerado
      • terceira linha: o tratamento a longo prazo com dipiridamol MR isolado só é recomendado se os tratamentos de primeira e segunda linha forem contra-indicados ou não tolerados
    • após um AIT:
      • primeira linha: tratamento a longo prazo com dipiridamol MR e aspirina
      • segunda linha: o tratamento a longo prazo com dipiridamol MR isolado só é recomendado se o tratamento de primeira linha for contraindicado ou não for tolerado
      • o clopidogrel não está autorizado para a prevenção secundária do AVC após um AIT
        
        
• terapia anticoagulante para doentes com fibrilhação auricular:
  • não há lugar para a terapia anticoagulante na gestão de doentes com AVC que estão em ritmo sinusal
  • no entanto, quando a anticoagulação oral está contra-indicada, pode ser adequado um medicamento antiplaquetário, como a aspirina (2)
    
    
• os doentes diabéticos devem estar bem controlados

A médio prazo, considerar

• endarterectomia carotídea:
  • altamente benéfica em doentes sintomáticos com 70-99% de estenose da carótida interna
• modificação dos factores de risco gerais de AVC, incluindo
  • hipertensão:
    • apenas as emergências hipertensivas são tratadas de forma aguda após o AVC
    • o tratamento a médio prazo da hipertensão reduzirá o risco de AVC
  • colesterol
  • tabagismo

Notas:

• se houver história de dispepsia associada à aspirina ou ao clopidogrel, deve também ser administrado um inibidor da bomba de protões
• se houver antecedentes de intolerância à aspirina, deve ser administrado um agente antiplaquetário alternativo

Referências:

• (1) Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004:BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18: 139-85
• (2) NICE (dezembro de 2010) - Clopidogrel e dipiridamol de libertação modificada na prevenção de eventos vasculares oclusivos
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(7): 53-6.