Gestão da hipercolesterolemia familiar

O tratamento da hipercolesterolemia familiar (HF) deve ser mais agressivo do que o da hipercolesterolemia esporádica.

O tratamento de primeira linha da hipercolesterolemia familiar é uma estatina. Existem provas de que doses elevadas de estatinas, por exemplo, atorvastatina 80 mg por dia, podem reverter o espessamento da íntima na HF (1).

Vários membros de cada família, incluindo crianças e mulheres nos seus anos reprodutivos, irão normalmente necessitar de tratamento e aconselhamento. Também podem ser necessárias combinações de fármacos hipolipemiantes e é frequentemente necessária uma investigação cardiológica precoce. Quando necessário, são necessárias outras terapêuticas de redução dos lípidos, incluindo aférese e plasmaférese, para atingir valores de colesterol LDL tão baixos quanto possível (2). Por conseguinte, em geral, a melhor forma de coordenar o diagnóstico e a estratégia de tratamento é através de um especialista.

O NICE emitiu orientações sobre o tratamento da HF (3). Algumas das principais recomendações são resumidas de seguida:

• tratamento medicamentoso Adultos
  • Deve ser oferecida uma estatina de alta intensidade com o menor custo de aquisição como tratamento inicial para todos os adultos com HF e ter como objetivo uma redução de pelo menos 50% na concentração de colesterol LDL a partir da medição inicial
    
    
  • monoterapia com ezetimiba é recomendada como uma opção para o tratamento da hipercolesterolemia familiar heterozigótica primária em adultos nos quais a terapêutica inicial com estatinas está contra-indicada
    
    
  • monoterapia com ezetimiba é recomendada como opção para o tratamento da hipercolesterolemia familiar heterozigótica primária em adultos que não toleram a terapêutica com estatinas
    
    
  • a ezetimiba, co-administrada com a terapêutica inicial com estatinas, é recomendada como opção para o tratamento da hipercolesterolemia primária (heterozigótica-familiar) em adultos que iniciaram a terapêutica com estatinas quando
    • a concentração sérica de colesterol total ou de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) não está adequadamente controlada, quer após a titulação adequada da dose da terapêutica inicial com estatinas, quer porque a titulação da dose é limitada pela intolerância à terapêutica inicial com estatinas (
    • e está a ser considerada uma mudança da terapêutica inicial com estatina para uma estatina alternativa
      
      
• se gerir a hipercolesterolemia familiar heterozigótica primária em pessoas cujos níveis de colesterol LDL não estão adequadamente controlados apesar da terapêutica hipolipemiante máxima tolerada, ver as orientações de avaliação tecnológica do NICE sobre o alirocumab e o evolocumab
• os adultos com FH com intolerância ou contra-indicações às estatinas ou ao ezetimiba devem ser encaminhados para um especialista com experiência em FH para consideração do tratamento com um sequestrante de ácidos biliares (resina) ou um fibrato para reduzir a concentração de colesterol LDL
  • a decisão de oferecer tratamento com um sequestrante de ácidos biliares (resina) ou um fibrato, para além da terapêutica inicial com estatinas, deve ser tomada por um especialista com experiência em FH
  • os profissionais de saúde devem ter cuidado ao adicionar um fibrato a uma estatina devido ao risco de efeitos secundários relacionados com os músculos (incluindo rabdomiólise). O gemfibrozil e as estatinas não devem ser utilizados em conjunto
    
    
• tratamento medicamentoso em crianças e jovens
  • A terapêutica com medicamentos modificadores dos lípidos para uma criança ou jovem com FH deve ser normalmente considerada até aos 10 anos de idade. A decisão de adiar ou oferecer terapêutica com medicamentos modificadores dos lípidos a uma criança ou jovem deve ter em conta
    • a sua idade
    • a idade de início da doença coronária na família, e
    • a presença de outros factores de risco cardiovascular, incluindo a sua concentração de colesterol LDL
  • oOferecer estatinas a crianças com FH até aos 10 anos de idade ou o mais cedo possível após essa idade
  • A terapêutica com estatinas para crianças e jovens deve ser iniciada por um profissional de saúde com experiência no tratamento de crianças e jovens com HF, e num contexto centrado na criança

Transplante hepático

• O NICE sugere que a opção de oferecer um transplante hepático deve ser considerada para o tratamento de pessoas com FH homozigótica após tratamento com fármacos modificadores dos lípidos e aférese de LDL
  • a decisão de encaminhar para um transplante hepático deve ser tomada em parceria com o doente e/ou os seus familiares num ambiente especializado adequado, após uma discussão sobre os benefícios e os potenciais danos da realização ou recusa do transplante

Notas:

• Quando for tomada a decisão de oferecer a adultos ou crianças/jovens com FH tratamento com uma estatina, as enzimas hepáticas e musculares basais (incluindo transaminases e creatina quinase, respetivamente) devem ser medidas antes do início da terapêutica. No entanto, as pessoas com enzimas hepáticas ou musculares elevadas não devem ser excluídas por rotina da terapêutica com estatinas
• a monitorização de rotina da creatina quinase não é recomendada em adultos assintomáticos ou crianças/jovens com FH que estejam a receber tratamento com uma estatina
  
  

Referências:

• (1) Smilde, TJ, van Wissen, S. et al.Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomised double-blind trial. Lancet 2001; 357: 577-81.
• (2) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (3) NICE (novembro de 2017). Identificação e gestão da hipercolesterolemia familiar