Tratamento medicamentoso da fibrilhação auricular

Existem três objectivos terapêuticos principais no tratamento medicamentoso da fibrilhação auricular:

• controlo da frequência ventricular (1):
  • nos doentes com FA permanente, que necessitam de tratamento para controlo da frequência:
    • os beta-bloqueantes ou os antagonistas do cálcio limitadores da frequência devem ser a monoterapia inicial preferida em todos os doentes
    • a digoxina só deve ser considerada como monoterapia em pacientes predominantemente sedentários
• cardioversão química para o ritmo sinusal:
  • fármacos das classes IV, I e III
• prevenção de tromboembolismo:
  • anticoagulação com varfarina ou aspirina

Nota: existem provas de dois grandes ensaios aleatórios (2,3) que demonstraram que uma estratégia de controlo da frequência é pelo menos tão eficaz como o controlo do ritmo

• houve uma forte tendência para os doentes do grupo de controlo do ritmo terem menos eventos clínicos graves (e os doentes deste grupo de tratamento tiveram menos eventos adversos)
• Não é claro quando é que uma estratégia de controlo do ritmo pode ser preferida. Possíveis casos podem ser (4):
  • uma FA de início recente com baixo risco de recorrência - num caso em que há um precipitante óbvio e nenhuma doença cardíaca estrutural subjacente, por exemplo, um paciente com uma doença pirexial como pneumonia ou FA ocorrendo após uma bebedeira alcoólica ou após uma operação
  • sintomas intoleráveis apesar de um controlo adequado da frequência cardíaca
  • doentes de alto risco devido à terapêutica com varfarina ou aspirina
    
    
• O NICE declarou que (1):
  • Quando oferecer controlo da frequência ou do ritmo Controlo do ritmo
    • oferecer controlo do ritmo como estratégia de primeira linha a pessoas com fibrilhação auricular, exceto em pessoas
      • cuja fibrilhação auricular tenha uma causa reversível
      • com insuficiência cardíaca que se pensa ser primariamente causada por fibrilhação auricular
      • com fibrilhação auricular de início recente
      • com flutter atrial cuja condição é considerada adequada para uma estratégia de ablação
      • para restaurar o ritmo sinusal, para quem uma estratégia de controlo do ritmo
      • seria mais adequada com base na avaliação clínica
    • oferecer um beta-bloqueador padrão (ou seja, um beta-bloqueador que não o sotalol) ou um bloqueador dos canais de cálcio limitador do ritmo como monoterapia inicial a pessoas com fibrilhação auricular que necessitem de tratamento medicamentoso como parte de uma estratégia de controlo do ritmo. Ao considerar o tratamento medicamentoso, basear a escolha do medicamento nos sintomas, na frequência cardíaca, nas comorbilidades e nas preferências da pessoa
      
      
    • A digoxina só deve ser considerada como monoterapia se
      • a pessoa não fizer exercício físico ou fizer muito pouco exercício físico ou
      • outras opções de fármacos limitadores da frequência cardíaca estiverem excluídas devido a comorbilidades ou às preferências da pessoa
        
        
    • se a monoterapia não controlar os sintomas e se se pensar que a persistência dos sintomas se deve a um controlo deficiente da frequência ventricular, considerar a terapêutica combinada com quaisquer 2 dos seguintes fármacos
      • um beta-bloqueador
      • diltiazem
      • digoxina
        
        
    • não oferecer amiodarona para controlo da frequência cardíaca a longo prazo

Notas:

• As anteriores orientações da NICE referiam que:
  
  
  • em doentes com FA permanente, quando a monoterapia é inadequada:
    • para controlar a frequência cardíaca apenas durante actividades normais, devem ser administrados beta-bloqueadores ou antagonistas do cálcio limitadores da frequência com digoxina
    • para controlar a frequência cardíaca durante as actividades normais e o exercício, devem ser administrados antagonistas do cálcio limitadores da frequência com digoxina
  • os doentes que não são adequados para a cardioversão incluem aqueles com:
    • contra-indicações para anticoagulação
    • doença cardíaca estrutural (por exemplo, átrio esquerdo grande >5,5 cm, estenose mitral) que impeça a manutenção do ritmo sinusal a longo prazo
    • uma longa duração da FA (geralmente >12 meses)
    • uma história de múltiplas tentativas falhadas de cardioversão e/ou recaídas, mesmo com o uso concomitante de fármacos antiarrítmicos ou abordagens não farmacológicas
    • uma causa atual mas reversível de fibrilhação auricular (por exemplo, tirotoxicose)

Referência:

1. NICE (abril de 2021). Fibrilhação auricular.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
4. Prescriber 2003; 14(14): 25-33