Prevenção do tromboembolismo na fibrilhação auricular

A fibrilhação auricular está associada a um risco acrescido de tromboembolismo periférico (1).

• os principais factores de risco para episódios tromboembólicos são
  • idade
    • a prevalência de FA também aumenta com a idade, de <0,5% em 40-50 anos para 5% em >65 anos e 10% em >75 anos (2)
  • hipertensão arterial
  • diabetes
  • história prévia de tromboembolismo
• Pensa-se que três quartos dos acidentes vasculares cerebrais em doentes com fibrilhação auricular são causados por embolismo de trombo auricular esquerdo.
  • o trombo é encontrado predominantemente no apêndice atrial esquerdo.
  • O ecocardiograma transesofágico pode detetar trombos na aurícula esquerda em 15-30% dos doentes com fibrilhação auricular crónica.

A terapia antitrombótica para prevenir o tromboembolismo é recomendada para todos os pacientes com FA, exceto naqueles de baixo risco (FA isolada, idade <65 anos, ou com contra-indicações) (1).

A seleção da terapia antitrombótica deve ser considerada usando os mesmos critérios, independentemente do padrão da FA (isto é, paroxística, persistente ou permanente) (2).

O risco global de AVC na fibrilhação auricular não reumática é de 4,5% por ano. O risco é maior na fibrilhação auricular causada por febre reumática.

A avaliação do risco de hemorragia deve ser considerada aquando da prescrição de terapêutica antitrombótica (seja com antagonista da vitamina K ou aspirina)

• o risco de hemorragia com aspirina deve ser considerado como sendo semelhante ao do antagonista da vitamina K, especialmente nos idosos
• a pontuação HAS-BLED deve ser considerada como um cálculo para avaliar o risco de hemorragia, (2)

os DOAC têm um início de ação rápido e uma semi-vida curta e atingem concentrações sanguíneas mais previsíveis do que os antagonistas da vitamina K (como a varfarina), o que permite regimes de dosagem fixa padrão e evita a necessidade de monitorização laboratorial (3)

• estes factores, juntamente com o menor risco de hemorragia grave, incluindo hemorragia intracraniana, proporcionam vantagens consideráveis dos DOACs em relação à varfarina para
  profilaxia tromboembólica em pacientes com fibrilação atrial

Embora os DOACs tenham um perfil hemorrágico mais seguro do que a varfarina, ainda ocorrem hemorragias graves em cerca de 3-4% dos doentes que tomam DOACs todos os anos (3)

• apesar de uma incidência menor do que a da varfarina, a hemorragia intracraniana associada ao uso de DOACs continua a ser uma preocupação
• a hemorragia intracraniana é responsável por até 45% de todas as mortes relacionadas com hemorragias em pacientes tratados com DOACs, e apresenta um risco quatro vezes maior de mortalidade em comparação com hemorragias extracranianas graves

Os DOACs são contra-indicados em pacientes com próteses valvares mecânicas devido a um risco aumentado de trombose (3)

As contra-indicações absolutas para o uso de terapia anticoagulante podem incluir (3):

• trombocitopenia grave,
• traumatismo ou cirurgia recentes,
• acidente vascular cerebral hemorrágico recente,
• hemorragia intracraniana recente,
• massas intracranianas,
• ou doença hepática descompensada

Os médicos precisam de avaliar cuidadosamente cada um destes riscos e pesar o risco de uma hemorragia potencialmente fatal contra o risco de AVC incapacitante quando suspendem a anticoagulação.

Referências:

• (1) Tratamento da FA - British Medical Bulletin 2008; 88: 75-94
• (2) European Heart Rhythm Association et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 (19):2369-429.
• (3) Ponamgi SP et al. Rastreio e gestão da fibrilhação auricular nos cuidados primários. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379