Gestão

O tratamento de um doente com úlcera venosa crónica da perna é frequentemente influenciado pela sua comorbilidade. Factores como a obesidade, a desnutrição, o consumo de medicamentos por via intravenosa e as patologias médicas coexistentes afectarão o prognóstico e a adequação à cirurgia venosa invasiva.

A avaliação inicial deve abordar os seguintes aspectos

• mobilidade do doente
• a disponibilidade de ajuda em casa, uma vez que muitos doentes idosos têm dificuldade em vestir as meias de compressão graduada
• doenças que requerem tratamento específico
  • doença arterial periférica: cerca de 22% dos doentes com úlcera de perna têm doença arterial
  • artrite reumatoide e vasculite sistémica: cerca de 9% dos doentes com úlcera de perna têm artrite reumatoide
  • diabetes mellitus: cerca de 5% dos doentes têm diabetes (1)

O objetivo do tratamento da úlcera venosa é controlar os sintomas, promover a cicatrização das úlceras e prevenir a recorrência (1).

O tratamento da úlcera venosa pode ser

• conservador -
  • é o principal método de tratamento utilizado em todo o mundo
    • Os métodos incluem
      • repouso absoluto no leito e elevação da perna afetada - embora eficaz, este método é impraticável para a maioria dos doentes
      • terapia de compressão
        • é o passo mais importante no tratamento das úlceras venosas da perna (nalguns casos, em doentes com doença vascular mista) e é a abordagem conservadora de referência
        • se aplicada corretamente, 70% das úlceras podem ser curadas no prazo de 3 meses. O penso de quatro camadas promove uma cicatrização mais rápida do que a ligadura elástica curta (2)
        • estão disponíveis diferentes tipos de sistemas de ligaduras multicamadas que são enroladas desde os dedos dos pés até abaixo do joelho
      • penso para feridas
        • não há provas de que um tipo de penso tenha benefícios específicos em relação a outro e é utilizada uma vasta gama de pensos e tratamentos tópicos (3)
• medicação
  • pentoxifilina. Este medicamento é recomendado numa dose de 400 mg por dia para o tratamento de úlceras venosas crónicas. Uma úlcera é considerada crónica se não responder ao tratamento de primeira linha ao fim de quatro semanas. Deve ser administrada durante seis meses.
  • aspirina; é necessária mais investigação sobre o benefício da aspirina, uma vez que uma revisão da Cochrane não conseguiu encontrar provas suficientes para chegar a uma conclusão sobre os riscos e benefícios da aspirina como adjuvante da ligadura de compressão (6)
  • antibióticos - em doentes com úlceras de perna venosas crónicas, não devem ser utilizados antibióticos sistémicos, a menos que haja evidência de infeção clínica (4)
• cirúrgico
  • desbridamento (uma revisão Cochrane encontrou apenas provas limitadas que sugerem que o desbridamento ativo de uma úlcera venosa da perna tem um impacto clinicamente significativo na cicatrização) (5)
  • cirurgia para insuficiência venosa, por exemplo - ablação da veia safena; interrupção das veias perfurantes com cirurgia endoscópica sub-fascial
  • enxerto de pele. Os enxertos de pele em duas camadas são eficazes quando combinados com ligaduras de compressão (7) e, no caso de úlceras complicadas, a derme artificial combinada com um enxerto de pele fina tem mostrado resultados prometedores. (8)

Visão geral do tratamento: (1)

• todas as pessoas com úlceras de perna venosas devem ser avaliadas para detetar
  • insuficiência arterial, através de estudos Doppler
  • edema
  • eczema venoso
  • sinais de infeção
• A úlcera de perna venosa não complicada é tratada com:
  • limpeza com água da torneira (ou soro fisiológico)
  • aplicação de um penso simples pouco aderente o aplicação de uma ligadura de compressão de 4 ou 2 camadas (para os doentes ambulantes)
• uma úlcera de perna venosa infetada é tratada através de
  • limpar a ferida e fazer uma zaragatoa
  • aplicação de um penso simples pouco aderente
  • prescrição de um tratamento empírico de antibióticos (flucloxacilina se não for alérgico à penicilina)
• aconselhar as pessoas a adoptarem um estilo de vida que favoreça a cicatrização e evite a recorrência da úlcera
• após a cicatrização da úlcera, as pessoas devem ser encorajadas a usar meias de compressão de classe III, se não forem contra-indicadas e se puderem ser toleradas. Este uso deve ser encorajado durante um mínimo de 5 anos (embora seja preferível o uso durante toda a vida)
• se a úlcera não cicatrizar e se as complicações tiverem sido excluídas nos cuidados secundários, o objetivo é melhorar a qualidade de vida da pessoa em vez de curar a úlcera, uma vez que a cicatrização da úlcera pode não ser um resultado possível
• a gestão das doenças associadas envolve
  • controlo da dor com analgesia simples
  • encorajar a elevação da perna para reduzir o edema
  • utilização de um emoliente regular e de um corticosteroide tópico de baixa potência (após exclusão da celulite) para o eczema venoso
• excluir a dermatite de contacto relacionada com os pensos se a erupção cutânea se agravar durante a aplicação de pensos em qualquer fase do tratamento
• acompanhar diariamente ou de dois em dois dias uma úlcera infetada até a infeção estar resolvida. As revisões semanais a mensais são então adequadas para úlceras venosas não complicadas até à cicatrização da úlcera
• durante o acompanhamento, procurar possíveis complicações relacionadas com a úlcera e o tratamento
• avaliar o impacto que os sintomas estão a ter na qualidade de vida da pessoa e procurar factores de risco e comorbilidades que necessitem de tratamento ou encaminhamento.

Referência:

• 1. van Gent WB, Wilschut ED, Wittens C. Management of venous ulcer disease. BMJ. 2010;341:c6045.
• 2. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, et al. Compressão para úlceras venosas nas pernas. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14
• 3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, et al. Pensos e agentes tópicos para o tratamento de úlceras venosas nas pernas. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 15;6(6)
• 4. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, et al. Antibióticos e anti-sépticos para úlceras de perna venosa. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 10
• 5. Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Desbridamento para úlceras de perna venosa. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14
• 6. de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, et al. Oral aspirin for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18
• 7. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Enxerto de pele para úlceras venosas de perna. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31
• 8. Canonico S, Campitiello F, Della Corte A, et al. O uso de um substituto dérmico e enxertos de pele fina na cura de úlceras de perna "complexas". Dermatol Surg. 2009 Feb.