Dor de cabeça de trovão

A cefaleia em "trovoada" não hemorrágica (CHT) é um diagnóstico de exclusão efectuado em doentes que apresentam cefaleia intensa mas que têm uma TC e uma PL negativas.

• O diagnóstico diferencial com a cefaleia sentinela observada durante o desenvolvimento de uma rutura aneurismática é extremamente importante (1,2)
  • todos os doentes com CCT devem ser investigados com, pelo menos, uma TAC e uma angiografia por RM, uma vez que este tipo de cefaleia não é uma cefaleia recorrente benigna frequente e pode representar um processo subjacente grave
  • a cefaleia em salvas está associada a etiologias de alto risco, como a hemorragia subaracnoideia e a hemorragia intracraniana (3)

A CCT é definida pela ICHD-II como uma cefaleia intensa e severa, de início rápido, que imita uma hemorragia subaracnoideia (HSA) provocada por um aneurisma roto, sendo a intensidade máxima atingida em menos de um minuto (1)

• a incidência no mundo desenvolvido está estimada em cerca de 43 por 100.000 adultos por ano

As cefaleias em salvas podem ser

• primária
  • diagnosticada quando não se descobre nenhuma causa subjacente
  • A classificação ICHD-II estabelece que são necessárias imagens cerebrais e líquor normais antes do diagnóstico (1,2)
  • apesar de ter sido introduzida na segunda versão da Classificação Internacional das Cefaleias como uma entidade diferente, existem dúvidas sobre se as cefaleias em salvas primárias existem de facto
  • o diagnóstico de cefaleia em salvas primária só deve ser considerado quando todas as outras causas tiverem sido comprovadamente excluídas (3)
• secundária
  • considerar o diagnóstico de hemorragia subaracnoideia em doentes que apresentem cefaleias em salvas (3)
  • outras causas possíveis incluem (3):
    • hemorragia intracraniana
    • acidente vascular cerebral isquémico agudo
    • dissecção: carotídea, vertebral ou basilar
    • síndroma de vasoconstrição cerebral reversível
    • meningite; glaucoma agudo de ângulo fechado
    • apoplexia hipofisária
    • trombose do seio venoso cerebral
    • síndrome de encefalopatia reversível posterior
    • fuga de fluido cerebrospinal que provoca hipotensão intracraniana
    • tumor do terceiro ventrículo ou quisto coloidal
    • cefaléia cardíaca secundária a infarto do miocárdio
    • feocromocitoma

Os doentes com uma primeira apresentação de cefaleia em salvas devem ser imediatamente encaminhados para o hospital para serem avaliados por um especialista no mesmo dia (1,2).

A regra da hemorragia subaracnoideia de Ottawa tem uma sensibilidade elevada e uma especificidade baixa (3):

• pode ajudar a identificar os doentes com baixo risco de hemorragia subaracnoideia não traumática e reduzir as investigações desnecessárias

Os exames de diagnóstico de primeira linha são a imagiologia precoce (TAC (tomografia computorizada) sem contraste nas 6 horas seguintes) e, se necessário, a punção lombar (3):

• se o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea for estabelecido através de uma TC de crânio sem contraste positiva ou de uma punção lombar considerada positiva ou equívoca, proceder então a uma angiografia cerebral por TC para confirmar o diagnóstico (hemorragia subaracnóidea aneurismática ou não aneurismática) e para orientar o tratamento definitivo
• a angiografia por TC para hemorragia subaracnóidea pode identificar causas vasculares de cefaleia em salvas e pode ser uma alternativa à punção lombar em casos selecionados

Notas (1,2):

• a fisiopatologia da HCT na ausência de patologia subjacente não é bem compreendida
  • a HCT primária tem um perfil clínico e angiográfico caraterístico e deve ser distinguida da vasculite do sistema nervoso central e da HSA

Referências:

1. SIGN (março de 2008).Diagnosis and Management of headaches in adult.
2. NICE. Dores de cabeça em maiores de 12 anos: diagnóstico e tratamento. Diretriz clínica CG150. Publicado em setembro de 2012, última atualização em dezembro de 2021.
3. Rosenberg H, Lin K Y, Jin A Y, Perry J J. Avaliação e investigação da cefaleia em salvas. BMJ 2025; 389 :2024-083247.