Colestase intra-hepática da gravidez (CIP)

A colestase intra-hepática da gravidez (CIP: também conhecida como colestase obstétrica) é uma doença hepática específica da gravidez que surge mais frequentemente no terceiro trimestre

• é uma doença relativamente benigna, mas muitas vezes muito penosa para a mulher, mas pode afetar negativamente o resultado fetal, como se pode verificar pela associação com trabalho de parto prematuro, sofrimento fetal e nado-morto, particularmente em casos graves (1)
  
  
• em Inglaterra, a colestase obstétrica (também designada por colestase intra-hepática da gravidez) afecta 0,7% das gravidezes em populações multiétnicas e 1,2-1,5% das mulheres de origem indiano-asiática ou paquistanês-asiática
  
  
• o prurido clínico pode preceder o desenvolvimento de bioquímica anormal
  • após o nascimento, há normalmente um alívio espontâneo dos sinais e sintomas nos primeiros dias, embora ocasionalmente a resolução possa demorar várias semanas
  • a persistência de sintomas clínicos e de valores bioquímicos hepáticos anormais durante mais de seis semanas após o parto pode não ser consistente com um diagnóstico primário de colestase intra-hepática da gravidez, devendo ser consideradas outras causas
    
    
• diagnosticada quando ocorre prurido inexplicável durante a gravidez e se verificam testes de função hepática (TFL) anormais e/ou ácidos biliares elevados na grávida e ambos desaparecem após o parto. O prurido que envolve as palmas das mãos e as plantas dos pés é particularmente sugestivo (2). Devem ser excluídas outras causas de prurido e de disfunção hepática
  • O diagnóstico de PIC baseia-se na combinação de prurido (comichão), que classicamente afecta as palmas das mãos e as plantas dos pés, mas que pode tornar-se generalizado, mas sem erupção cutânea para além de escoriações, com concentrações aumentadas de ácidos biliares no soro (valores geralmente de pelo menos 10 micromol/L, ou acima do limite superior do intervalo normal para o laboratório local)
    local)
    • observam-se frequentemente concentrações aumentadas de transaminases séricas (por exemplo, alanina aminotransferase (ALT)) superiores a 50 U/L
    • Atualmente, existe um consenso internacional de que o diagnóstico só deve ser feito se os ácidos biliares séricos estiverem aumentados, independentemente de as transaminases séricas estarem aumentadas, isoladamente ou em combinação (1)
  • as mulheres com prurido persistente e bioquímica normal devem repetir as provas de função hepática a cada 1-2 semanas
  • devem ser utilizados intervalos de referência específicos da gravidez para os LFTs
  • deve ser confirmada a resolução pós-natal do prurido e dos resultados anormais dos testes de função hepática
  • uma vez diagnosticada a colestase obstétrica, é razoável medir semanalmente os TFL até ao parto
  • no período pós-natal, os testes de função hepática devem ser adiados durante pelo menos 10 dias
    
    

Efeitos fetais:

• as implicações para o feto do excesso de ácidos biliares no soro materno circulante não estão completamente esclarecidas
• o aumento das taxas de complicações fetais, das taxas de mortalidade perinatal, de nados-mortos, de baixo peso à nascença, de trabalho de parto e parto pré-termo e de sofrimento fetal durante o trabalho de parto tem sido associado a esta doença
• existem provas que sugerem um aumento da incidência de líquido amniótico com coloração de mecónio em mulheres com colestase intra-hepática da gravidez, sendo mais comum naquelas com concentrações séricas de ácidos biliares superiores a 40 micromol/L (1)

Tratamento:

• procurar aconselhamento especializado
• os emolientes tópicos são seguros, mas a sua eficácia é desconhecida
• o ácido ursodeoxicólico (UDCA) melhora o prurido e a função hepática em mulheres com colestase obstétrica - as mulheres devem ser informadas da falta de dados sólidos relativamente à proteção contra os nados-mortos e à segurança para o feto ou o recém-nascido

Após a gravidez (2):

• os profissionais de saúde devem, no mínimo, assegurar que os valores de LFT regressam ao normal, que o prurido desaparece, que todas as investigações efectuadas durante a gravidez foram revistas e que a mãe compreendeu plenamente as implicações da colestase obstétrica
  • esta última incluirá a garantia da ausência de sequelas a longo prazo para a mãe e para o bebé e a discussão da elevada taxa de recorrência (45-90%), opções contraceptivas (geralmente evitando métodos que contenham estrogénios) e o aumento da incidência de colestase obstétrica nos membros da família
  • a realização de testes de função hepática às 6 semanas após o parto e uma consulta às 8 semanas é um modelo sugerido
  • o acompanhamento adequado deve ser organizado por um médico com competências adequadas

Notas (2):

• embora tenha sido utilizada uma grande variedade de pontos de corte para definir alterações das funções hepáticas e dos sais biliares, devem ser aplicados intervalos específicos para a gravidez
  • para as transaminases, gama-glutamil transferase e bilirrubina, o limite superior do normal durante a gravidez é 20% inferior ao intervalo não grávido; muitos laboratórios utilizarão intervalos específicos da gravidez para os sais biliares, mas tal não deve ser assumido
• um número substancial de mulheres terá prurido durante dias ou semanas antes do desenvolvimento de uma função hepática anormal: se o prurido persistir, os testes de função hepática devem ser medidos a cada 1-2 semanas

Referência:

1. Walker KF et al. Pharmacological interventions for treating intrahepatic cholestasis of pregnancy (Intervenções farmacológicas para o tratamento da colestase intra-hepática da gravidez). Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2020, Edição 7. Art. No.: CD000493. DOI: 10.1002/14651858.CD000493.pub3.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas). Colestase intra-hepática da gravidez (Diretriz de topo verde nº 43). Publicado em agosto de 2022