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Gestão

Última edição em 15 de jul. de 2023. Última revisão em 1 de ago. de 2023

O tratamento do carcinoma do esófago requer uma equipa multidisciplinar composta por clínicos experientes em cirurgia, oncologia, radiologia, patologia, enfermeiros especializados, nutricionistas e especialistas de outras áreas, se necessário (1).

A cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia, uma combinação das três ou a paliação podem ser utilizadas para gerir a doença.

deve ser efectuada uma avaliação da aptidão física dos doentes que são considerados para cirurgia ou quimio-radioterapia, por exemplo - teste da função pulmonar, ECG, ecocardiograma, teste de exercício cardio-pulmonar
o tratamento com intenção curativa é efectuado para o carcinoma do esófago localmente avançado sem sinais de metástases à distância, enquanto a doença avançada (metastática ou disseminada) e a doença recorrente são tratadas com intenção paliativa (1,2)

As modalidades de tratamento para a gestão do carcinoma do esófago incluem

tratamento cirúrgico
- é a principal opção para o tratamento curativo
- pode ser utilizado isoladamente ou como parte de uma abordagem multimodal
- esofagectomia aberta
  - as opções para a ressecção do carcinoma do esófago incluem
    - esofagectomia transhiatal - através de uma incisão abdominal e do pescoço, sem abrir a parede torácica
    - esofagectomia transtorácica - pode ser
      - esofagectomia Ivor Lewis (também designada esofagectomia Lewis-Tanner) - abordagem abdominal e torácica direita
      - esofagectomia de McKeown modificada com três incisões - envolve laparotomia, toracotomia direita e anastomose cervical
- a escolha do método dependerá de factores como a localização do tumor, o acesso aos gânglios linfáticos e a preferência do cirurgião
  - A NICE sugere (4):
    - tratamento radical para o cancro do esófago T1N0
      - a ressecção endoscópica da mucosa deve ser proposta para o estadiamento de pessoas com suspeita de cancro do esófago T1
      - deve ser proposta a erradicação endoscópica da mucosa de Barrett remanescente para pessoas com cancro do esófago T1aN0
    - se o carcinoma de células escamosas do esófago for T1bN0, oferecer a opção de
      - quimiorradioterapia definitiva ou ressecção cirúrgica
    - Tratamento cirúrgico do cancro do esófago
      - deve ser considerada uma esofagectomia aberta ou minimamente invasiva (incluindo híbrida) para o tratamento cirúrgico do cancro do esófago
    - carcinoma de células escamosas do esófago
      - oferecer às pessoas com carcinoma de células escamosas do esófago ressecável e não metastático a opção de
        quimiorradioterapia radical ou
        quimiorradioterapia antes da ressecção cirúrgica
- dissecção de gânglios linfáticos
  - a extensão da remoção dos gânglios linfáticos é controversa
  - linfadenectomia de três campos no abdómen, tórax e pescoço (com dissecção de nódulos ao longo dos nervos recorrentes) - realizada principalmente no Japão, onde predomina o carcinoma de células escamosas
  - linfadenectomia de dois campos no abdómen e no tórax - mais comum na Europa e nos EUA
  - A NICE sugere (4):
    - dissecção de gânglios linfáticos no cancro do esófago e do estômago
      - ao realizar uma gastrectomia curativa para pessoas com cancro gástrico, considerar uma dissecção de gânglios linfáticos D2
      - ao realizar uma esofagectomia curativa para pessoas com cancro do esófago, considerar a dissecção de gânglios linfáticos de dois campos
    - ladenocarcinoma localizado do esófago e do adenocarcinoma da junção gastro-esofágica
      - Se o adenocarcinoma localizado do esófago e da junção gastro-esofágica (excluindo os tumores T1N0) for submetido a uma ressecção cirúrgica, oferecer uma opção de
        quimioterapia, antes ou
        antes e depois da cirurgia ou
        quimiorradioterapia, antes da cirurgia
esofagectomia minimamente invasiva
- com o objetivo de diminuir a morbilidade e a mortalidade da esofagectomia aberta, é utilizada uma combinação de abordagem laparoscópica e toracoscópica para o procedimento
quimioterapia neo-adjuvante
- o principal objetivo é melhorar os resultados da cirurgia através da redução do tumor antes da cirurgia, do estadiamento da doença e do tratamento da doença metastática oculta
- sobrevivência de cinco anos com
  - cirurgia isolada - 17%
  - quimioterapia neo-adjuvante - 23%
- é o tratamento padrão para os carcinomas operáveis do esófago médio ou distal (incluindo a junção gastro-esofágica)
quimio-radioterapia neo-adjuvante (CRT)
- utilizada habitualmente nos EUA para o carcinoma do esófago localmente avançado
quimio-radioterapia definitiva
- As recomendações das diretrizes de consenso do Reino Unido são as seguintes
  - utilizada como método de tratamento definitivo para o carcinoma espinocelular (CEC) localizado do esófago proximal
  - para o CEC localizado do esófago médio ou inferior, pode ser utilizada a quimio-radioterapia isoladamente ou em conjunto com a cirurgia
- os ensaios aleatórios de CRT seguida de cirurgia versus CRT isolada para o CEC registaram uma melhoria significativa da sobrevivência livre de progressão local e da disfagia nos grupos de cirurgia
esofagectomia de resgate após quimiorradiação definitiva
- 40%-60% dos doentes tratados com CRT definitiva desenvolvem recorrências loco-regionais
- a esofagectomia curativa de resgate pode ser considerada nestes doentes no âmbito de uma equipa multidisciplinar
- a morbilidade e a mortalidade são mais elevadas para este método do que para a esofagectomia efectuada no contexto neoadjuvante
terapia com anticorpos monoclonais no cancro do esófago
- nivolumab
  - é recomendado para o tratamento do carcinoma espinocelular do esófago irressecável avançado, recorrente ou metastático em adultos após terapêutica à base de fluoropirimidina e platina (5)
  - é recomendado para o tratamento adjuvante do cancro do esófago ou da junção gastro-esofágica completamente ressecado em adultos com doença residual após quimiorradioterapia neoadjuvante prévia (6)
  - é o primeiro anticorpo inibidor do ponto de controlo imunitário PD-1 (morte celular programada-1) em humanos que interrompe a interação do recetor PD-1 com os seus ligandos PD-L1 (ligando-1) e PD-L2 (ligando-2)
  - O PD-1 é um recetor inibitório expresso nas células T e B activadas, que normalmente funcionam para atenuar a resposta imunitária
  - a inibição da interação entre PD-1 e PD-L1 pode aumentar as respostas antitumorais, atrasar o crescimento do tumor e facilitar a rejeição do tumor
terapia paliativa
- deve ser considerada para o seguinte grupo de doentes
  - em doentes com carcinomas do esófago que não são adequados para tratamento com intenção curativa devido ao estádio avançado do tumor ou à má condição física (cerca de 75%)
  - doentes que desenvolveram doença recorrente ou metastática após a ressecção
- o principal objetivo é aliviar os sintomas, prolongando e maximizando a qualidade de vida
- é necessária uma abordagem multidisciplinar e o tratamento deve ser adaptado para oferecer o melhor resultado possível ao doente
- pode incluir todas ou qualquer uma das seguintes terapêuticas:
  - colocação de stent endoscópico
  - braquiterapia
  - quimioterapia
  - radioterapia externa
  - alimentação por gastrostomia, jejunostomia ou intravenosa
  - alívio da dor
  - melhores cuidados paliativos de apoio (1,2,3)
- A NICE sugere (4):
  - tratamento paliativo - cancro do esófago não-metastático que não é adequado para cirurgia
    - a quimiorradioterapia deve ser considerada para pessoas com cancro do esófago não-metastático que possa ser englobado num campo de radioterapia
    - quando o cancro não pode ser abrangido por um campo de radioterapia de alta dose, considerar uma ou mais das seguintes opções
      - quimioterapia
      - tratamento local do tumor, incluindo colocação de stent ou radioterapia paliativa
      - melhores cuidados de suporte
    - depois de uma pessoa com cancro do esófago ter recebido tratamento, avaliar a resposta do tumor à quimioterapia ou quimiorradioterapia e reconsiderar se a cirurgia é uma opção
  - fquimioterapia paliativa de primeira linha para o cancro esofagogástrico localmente avançado ou metastático
o trastuzumab deve ser proposto (em combinação com cisplatina e capecitabina ou 5-fluorouracil) como opção de tratamento para pessoas com adenocarcinoma metastático HER2-positivo do estômago ou da junção gastro-esofágica
quimioterapia combinada paliativa de primeira linha para pessoas com cancro esófago-gástrico avançado com um nível de desempenho de 0 a 2 e sem comorbilidades significativas. As combinações de medicamentos possíveis incluem:
- tratamento duplo: 5-fluorouracilo ou capecitabina em combinação com cisplatina ou oxaliplatina
- tratamento triplo: 5-fluorouracilo ou capecitabina em associação com cisplatina ou oxaliplatina e epirrubicina
  - quimioterapia paliativa de segunda linha para o cancro esofagogástrico localmente avançado ou metastático
  - considerar a quimioterapia paliativa de segunda linha para pessoas com cancro do esófago e do estômago
  - obstrução luminal no cancro do esófago e do cancro da junção gastro-esofágica
    - as opções incluem
      - stents auto-expansíveis para pessoas com cancro do esófago e da junção gastro-esofágica que necessitam de alívio imediato da disfagia.
      - stents auto-expansíveis ou radioterapia como tratamento primário para pessoas com cancro do esófago e das junções gastro-esofágicas, dependendo do grau de disfagia e do seu impacto na nutrição e na qualidade de vida, no estado de desempenho e no prognóstico
        não propor, por rotina, radioterapia de feixe externo após colocação de stent em pessoas com cancro do esófago e da junção esófago-gástrica (4)
        considerar a radioterapia de feixe externo após a colocação de stent no cancro do esófago e da junção esófago-gástrica em pessoas com hemorragia prolongada pós-intervenção ou com uma perturbação hemorrágica conhecida (4)

Referências:

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