Antibióticos na otite média aguda

As diretrizes da Public Health England sugerem (1)

• paracetamol ou ibuprofeno regular para a dor (dose correta para a idade ou peso, na altura certa e doses máximas para a dor intensa)
• critérios para a utilização de antibióticos:
  • se houver otorréia ou menos de 2 anos com infeção em ambos os ouvidos
    • considerar sem antibiótico, antibiótico de reserva ou antibiótico imediato
  • se não houver otorréia ou se o paciente tiver menos de 2 anos com infeção num ouvido ou se tiver 2 anos ou mais com infeção no ouvido (num ou em ambos os ouvidos)
    • considerar nenhum antibiótico ou antibiótico de reserva
  • se estiver sistemicamente muito doente ou com risco elevado de complicações
    • requer antibiótico imediato
      
      
• escolha do antibiótico:
  • Primeira escolha: amoxicilina durante 5 a 7 dias
  • Alergia à penicilina: claritromicina durante 5 a 7 dias (mas a eritromicina é preferível se estiver grávida)
  • Segunda escolha: co-amoxiclav

O NICE elaborou um resumo da prescrição de antibióticos na otite média (2)

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A eritromicina é uma alternativa para os doentes alérgicos à penicilina, embora seja menos eficaz contra o Haemophilus influenzae, que é a causa da OMA em cerca de 25% das pessoas (3)

• a azitromicina e a claritromicina são alternativas eficazes contra todos os principais agentes patogénicos que causam OMA

Alguns estudos sugerem que os antibióticos estão associados a uma redução das efusões do ouvido médio, particularmente quando são unilaterais, três meses após o tratamento.

Os antibióticos utilizados na OMA não afectam:

• a taxa de recorrência da otite média
• a taxa de referenciação para problemas de ORL
• a prevalência de efusões no ouvido médio um mês após o tratamento

A dor e o choro diminuem acentuadamente, quer a criança seja ou não tratada com antibiótico a partir do início do segundo dia.

Eficácia do tratamento com antibióticos na OMA

Uma análise exaustiva da utilização de antimicrobianos na otite média aguda concluiu que as provas, provenientes de ensaios aleatórios controlados por placebo, de que a utilização de rotina de antimicrobianos diminui a gravidade e a duração dos sintomas e previne complicações são fracas (4)

• dois terços das crianças não tinham dor 24 horas após o início do tratamento, independentemente de terem ou não recebido antibióticos, e 80% das crianças que receberam placebo tinham recuperado espontaneamente da dor ao fim de dois a sete dias
• os antibióticos conseguiram uma redução absoluta adicional de 7% no risco de dor ou, por outras palavras, foi necessário tratar 15 crianças com antibióticos para evitar que uma criança extra tivesse dor ao fim de dois a sete dias

Crianças com idade inferior a 2 anos (5)

• uma meta-análise (seis ensaios clínicos aleatórios, n=1 643) analisou os efeitos dos antibióticos na dor, na febre, ou em ambas, ao fim de três a sete dias, em crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 12 anos com otite média, para tentar determinar quais os subgrupos de crianças com maior probabilidade de beneficiar do tratamento
• constatou que, em crianças com menos de dois anos de idade com OMA bilateral, 30% das crianças que estavam a tomar antibióticos tinham dor, febre ou ambas nos três a sete dias, em comparação com 55% dos controlos (RR 0,64, IC 95% 0,52 a 0,80, NNT=4)

Prescrições atrasadas (6)

• um estudo realizado num serviço de urgência americano aleatorizou crianças com idades compreendidas entre os seis meses e os 12 anos (n=283) que foram diagnosticadas com OMA para uma prescrição imediata ou atrasada (após 48 horas, se necessário) de antibióticos
• verificou-se que 62% das prescrições atrasadas não foram utilizadas, em comparação com 13% das prescrições imediatas (P<0,001)
• em quatro a seis dias, a prescrição imediata reduziu o número médio de dias de dor de ouvido em apenas 0,4 dias em comparação com o grupo de prescrição atrasada (2,0 dias vs. 2,4 dias, RR 0,43, 95% CI 0,07 a 0,80)
• nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos no que respeita ao número de dias de febre

Em conclusão (3):

• o tratamento com antibióticos não deve ser oferecido por rotina em crianças com OMA
• os pais podem ter a certeza de que a OMA é uma doença auto-limitada e que as complicações graves são raras
• os antibióticos podem ser úteis para alguns doentes em que os benefícios podem ser superiores aos riscos de efeitos adversos (por exemplo, crianças com menos de dois anos de idade, crianças com indisposição sistémica ou que tenham infecções recorrentes)
• a estratégia de espera vigilante e a utilização de prescrições diferidas podem ser adequadas para muitas crianças
• o paracetamol ou o ibuprofeno podem ser utilizados para o alívio sintomático da dor e da febre.

Notas:

• uma revisão sistemática concluiu que as quinolonas tópicas são melhores do que os antibióticos sistémicos para a otite média crónica supurativa (7)
• A OMA resolve-se em 60% em 24 horas sem antibióticos, que apenas reduzem a dor em 2 dias (NNT 15) e não previnem a surdez (3)
  • antibióticos para prevenir a mastoidite NNT >4000

Referência:

1. Saúde Pública Inglaterra (junho de 2021). Gerir infecções comuns: orientações para os cuidados primários
2. NICE (março de 2022). Otite média (aguda): prescrição de antimicrobianos
3. Marchisio P, Galli L, Bortone B, et al; Diretrizes actualizadas para a gestão da otite média aguda em crianças pela Sociedade Italiana de Pediatria: Tratamento. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec;38(12S Suppl):S10-S21.
4. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, et al. Antibióticos para otite média aguda em crianças. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000219.
5. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.
6. Spiro DM, Tay K-Y, Arnold DH, et al. Prescrição de espera para o tratamento de otite média aguda. Um ensaio aleatório controlado. JAMA 2006;296:1235-41
7. Macfadyen CA et al. Antibióticos sistémicos versus tratamentos tópicos para ouvidos com descarga crónica com perfurações subjacentes do tímpano. Base de dados Cochrane Syst REv 2006; (1): CD 005608