Tratamento antibiótico e dor de garganta

Os antibióticos são administrados com mais frequência do que as indicações clínicas sugerem. Menos doentes serão tratados com antibióticos à medida que mais profissionais chegarem a um consenso. Pode ser útil considerar as indicações para os antibióticos antes de os prescrever.

A penicilina V é o antibiótico de eleição.

A eritromicina pode ser utilizada em caso de alergia à penicilina.

A ampicilina está contra-indicada, uma vez que pode precipitar uma erupção maculopapular difusa se o doente tiver febre glandular.

Orientações relativas ao tratamento antibiótico da dor de garganta (1)

• de um modo geral, evitar os antibióticos, uma vez que 90% dos casos se resolvem em 7 dias sem antibióticos e a dor só diminui em 16 horas
• se a pontuação de Centor for 3 ou 4: (linfadenopatia; ausência de tosse; febre; exsudado tonsilar) - considerar antibióticos imediatos ou retardados de 2 ou 3 dias ou teste rápido de antigénio
• antibióticos para prevenir Quinsy número necessário para tratar (NNT) >4000
• antibióticos para prevenir a otite média NNT 200
• 10d de penicilina reduzem a recidiva vs 7d em RCT em <18 anos
  
  
• dose de antibióticos para adultos:
  • fenoximetilpenicilina 500mg qds para 5-10/7 (1g BD como alternativa)
  • se for alérgico à penicilina, claritromicina 250-500 mg bd durante 5/7

A NICE sugere que a utilização de antibióticos se baseie nas pontuações FEVERpain ou Centor Criteria (1):

• Tratamento da dor de garganta com base nos critérios FeverPAIN critérios Pessoas que têm pouca probabilidade de beneficiar de um antibiótico (pontuação FeverPAIN de 0 ou 1, ou pontuação Centor de 0, 1 ou 2): Pessoas que podem ser mais susceptíveis de beneficiar de um antibiótico (pontuação FeverPAIN de 2 ou 3) Pessoas com maior probabilidade de beneficiarem de um antibiótico (pontuação FeverPAIN de 4 ou 5, ou pontuação Centor de 3 ou 4) Pessoas que se encontram sistemicamente muito mal, que apresentam sintomas e sinais de uma doença ou patologia mais grave ou que apresentam um risco elevado de complicações
  • não deve ser proposta uma prescrição de antibióticos
  • Para além dos conselhos gerais (ver notas abaixo), dê conselhos sobre:
    • não ser necessário um antibiótico
    • procurar ajuda médica se os sintomas se agravarem rápida ou significativamente, se não começarem a melhorar após 1 semana ou se a pessoa ficar sistemicamente muito mal disposta.
  • considerar a não prescrição de antibiótico com aconselhamento ou uma prescrição de antibiótico de reserva (prescrição diferida), tendo em conta
    • a evidência de que os antibióticos fazem pouca diferença na duração dos sintomas (em média, encurtam os sintomas em cerca de 16 horas)
    • provas de que a maioria das pessoas se sente melhor após uma semana, com ou sem antibióticos
    • o caso improvável de complicações se os antibióticos não forem tomados
    • possíveis efeitos adversos, nomeadamente diarreia e náuseas
  • as orientações actualizadas indicam (2)
    • dada a elevada prevalência atual do estreptococo do grupo A (GAS) e a maior probabilidade de o GAS ser a causa da dor de garganta nas crianças, a atual recomendação de prescrição de antibióticos foi ajustada, com uma recomendação para prescrever antibióticos a crianças com uma pontuação FeverPAIN de 3 ou mais
      • continuar a seguir a avaliação clínica como habitualmente
        
        
  • considerar uma prescrição imediata de antibióticos, ou uma prescrição de antibióticos de reserva, tendo em conta
    • a eventualidade improvável de complicações se os antibióticos não forem tomados
    • possíveis efeitos adversos, nomeadamente diarreia e náuseas.
    • quando for dada uma prescrição imediata de antibióticos, para além dos conselhos gerais (ver notas), aconselhar a procura de ajuda médica se os sintomas se agravarem rápida ou significativamente ou se a pessoa ficar sistemicamente muito mal disposta
  • as orientações actualizadas indicam (2)
    • tendo em conta a elevada prevalência atual do estreptococo do grupo A (GAS) e a maior probabilidade de o GAS ser a causa da dor de garganta nas crianças, o atual RCP foi ajustado, com uma recomendação para prescrever antibióticos a crianças com uma pontuação FeverPAIN de 3 ou mais
      • continuar a seguir o julgamento clínico como habitualmente
        
        
  • oferecer uma prescrição imediata de antibióticos com aconselhamento ou investigação e tratamento adicionais adequados
  • encaminhar as pessoas para o hospital se tiverem uma dor de garganta aguda associada a qualquer um dos seguintes factores
    • uma infeção sistémica grave
    • complicações supurativas graves (como quinsy [abcesso peri-tonsilar] ou celulite, abcesso parafaríngeo ou abcesso retrofaríngeo ou síndroma de Lemierre)
  • antibióticos para adultos com 18 anos ou mais (a,b,c)
    • primeira escolha
      • Fenoximetilpenicilina 500 mg quatro vezes por dia ou 1.000 mg duas vezes por dia durante 5 a 10 dias* (3)
        
        
    • primeira escolha alternativa para alergia ou intolerância à penicilina
      • claritromicina 250 mg a 500 mg duas vezes por dia durante 5 dias
      • eritromicina 250 mg a 500 mg quatro vezes por dia ou 500 mg a 1.000 mg duas vezes por dia durante 5 dias
    • a. Consultar a BNF para a utilização e dosagem adequadas em populações específicas, por exemplo, insuficiência hepática, insuficiência renal, gravidez e aleitamento
    • b. as doses administradas são por via oral, utilizando medicamentos de libertação imediata, salvo indicação em contrário
    • c. a eritromicina é o antibiótico preferido nas mulheres grávidas
    • *5 dias de fenoximetilpenicilina podem ser suficientes para a cura sintomática; mas um tratamento de 10 dias pode aumentar as hipóteses de cura microbiológica
      
      
  • na prescrição de antibióticos orais para o possível estreptococo do grupo A (1)
    • a fenoximetilpenicilina continua a ser a primeira linha devido à sua elevada eficácia, à ausência de relatos de resistência e ao estreito espetro de atividade. Em caso de indisponibilidade, a amoxicilina, os macrólidos e a cefalexina são agentes alternativos com preferência decrescente
    • na alergia não grave à penicilina, os macrólidos são a opção de escolha, com a cefalexina como alternativa
    • na alergia grave à penicilina, os macrólidos continuam a ser a opção de escolha. O cotrimoxazol é uma opção em caso de indisponibilidade de macrólidos e de anafilaxia à penicilina. Uma alergia grave à penicilina ocorre quando há antecedentes de alergia à penicilina com efeitos claramente susceptíveis de serem de natureza alérgica, como anafilaxia, dificuldade respiratória, angioedema ou urticária
    • tanto a cefalexina como o co-trimoxazol são agentes de largo espetro que podem promover o desenvolvimento de resistência antimicrobiana. A resistência aos macrólidos e ao co-trimoxazol é atualmente de 7% e 10%, respetivamente
    • duração do tratamento com antibióticos para a dor de garganta
      • para a fenoximetilpenicilina:
        • cinco dias de fenoximetilpenicilina podem ser suficientes para a cura sintomática, mas um tratamento de 10 dias pode aumentar as hipóteses de cura microbiológica

Notas:

• Conselhos gerais sobre o tratamento da dor de garganta
  • a evolução habitual da dor de garganta aguda (pode durar cerca de 1 semana)
  • gerir os sintomas, incluindo a dor, a febre e a desidratação, com cuidados próprios
  • reavaliar em qualquer altura se os sintomas se agravarem rápida ou significativamente, tendo em conta: diagnósticos alternativos
    • diagnósticos alternativos, como a escarlatina ou a febre glandular
    • quaisquer sintomas ou sinais que sugiram uma doença ou estado mais grave
    • a utilização anterior de antibióticos, que pode conduzir a organismos resistentes
• Prescrição de reserva
  • Uma prescrição de reserva (diferida) é aquela que é dada de forma a atrasar a utilização de um medicamento (normalmente um antibiótico), e com conselhos para o utilizar apenas se os sintomas piorarem ou não melhorarem num determinado período de tempo. A receita pode ser dada durante a consulta (que pode ser uma receita pós-datada) ou deixada num local acordado para ser recolhida numa data posterior
  • quando for dada uma receita de antibiótico de reserva, para além dos conselhos gerais, dê conselhos sobre
    • um antibiótico não ser necessário de imediato
    • utilizar a receita de reserva se os sintomas não começarem a melhorar no prazo de 3 a 5 dias ou se piorarem rápida ou significativamente em qualquer altura
    • procurar ajuda médica se os sintomas se agravarem rápida ou significativamente ou se a pessoa se tornar sistemicamente muito doente
      
      
• uma revisão sistemática sobre a utilização de antibióticos para a dor de garganta em crianças e adultos concluiu (3)
  • "... os antibióticos reduzem provavelmente o número de pessoas que sofrem de dores de garganta e reduzem a probabilidade de dores de cabeça e de algumas complicações da dor de garganta. Dado que o efeito sobre os sintomas pode ser pequeno, os médicos devem avaliar individualmente se é clinicamente justificável utilizar antibióticos para produzir este efeito e se é provável que a causa subjacente da dor de garganta seja de origem bacteriana. Para além disso, deve ser reconhecido o equilíbrio entre a modesta redução dos sintomas e os potenciais riscos de resistência antimicrobiana. Poucos ensaios tentaram medir a gravidade dos sintomas. Se os antibióticos reduzirem a gravidade bem como a duração dos sintomas, o seu benefício terá sido subestimado nesta meta-análise. Além disso, são necessários mais ensaios em países com baixos rendimentos, em sectores socioeconomicamente desfavorecidos de países com rendimentos elevados, bem como em crianças..."

Referência:

1. NICE (janeiro de 2018).Dor de garganta (aguda): prescrição de antimicrobianos
2. NHS England. Comunicações do estreptococo do grupo A aos médicos (dezembro de 2022).
3. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibióticos para o tratamento da dor de garganta em crianças e adultos. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2021, Edição 12. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub5