Difteria

A difteria é uma doença infecciosa aguda causada pela ação da toxina da difteria produzida pelo Corynebacterium diphtheriae toxigénico ou pelo Corynebacterium ulcerans (1).

A difteria respiratória clássica caracteriza-se pelo aparecimento insidioso de uma faringite membranosa com febre, aumento dos gânglios linfáticos cervicais anteriores e edema dos tecidos moles circundantes, dando origem ao aspeto de "pescoço de touro"

• embora nem sempre presente, a membrana é tipicamente cinzenta, espessa, fibrinosa e firmemente aderente

A doença pode manifestar-se como (2):

• uma infeção do trato respiratório superior
  • caracterizada por faringite membranosa (conhecida como pseudo-membrana)
  • difteria laríngea, caracterizada por rouquidão e estridor que aumentam gradualmente e que ocorre mais frequentemente como uma extensão do envolvimento da faringe em crianças (4)
  • a difteria nasal, geralmente ligeira e crónica, caracteriza-se por um corrimento nasal unilateral ou bilateral, que inicialmente é claro e depois se torna sanguinolento (4)
    
    
• uma infeção cutânea
  • ocorre principalmente em pessoas que vivem nos trópicos
  • nos países industrializados, é notificada em populações desfavorecidas, como alcoólicos, consumidores de drogas por via intravenosa e sem-abrigo (1)
  • aparece geralmente nos membros expostos, nomeadamente nas pernas
    • as lesões começam como vesículas e rapidamente formam úlceras pequenas, claramente demarcadas e por vezes múltiplas, que podem ser difíceis de distinguir do impetigo (4)
    • A descrição clássica das lesões diftéricas é que estão normalmente cobertas por uma escara, uma membrana dura cinzento-azulada que está ligeiramente elevada. Os indivíduos podem apresentar sintomas respiratórios e cutâneos (4)
• um estado de portador assintomático
  • pode ocorrer durante o período de incubação da difteria, durante a convalescença ou em pessoas saudáveis (3)

A difteria é rara no Reino Unido devido à imunização, mas continua a ser uma causa importante de doença no mundo em desenvolvimento. É bastante comum na África do Sul e na Rússia. No mundo desenvolvido, deve ser feito um historial cuidadoso de imunização

• as infecções mais ligeiras (sem produção de toxinas) assemelham-se a faringite estreptocócica e a pseudomembrana pode não se desenvolver, sobretudo em indivíduos vacinados
• os portadores podem ser assintomáticos
• a toxina da difteria afecta o miocárdio e os tecidos nervoso e suprarrenal, causando paralisia e insuficiência cardíaca

Em países onde a higiene é deficiente, a difteria cutânea é a manifestação clínica predominante e a fonte de infeção. O reservatório normal de C. ulcerans é o gado. As infecções nos seres humanos estão associadas ao consumo de produtos lácteos crus e ao contacto com animais. A propagação de pessoa para pessoa não pode ser excluída, embora seja provavelmente pouco frequente

A difteria é uma doença de declaração obrigatória no Reino Unido (1)

A difteria já não é facilmente diagnosticada por motivos clínicos, uma vez que a difteria respiratória clássica é atualmente rara no Reino Unido devido ao sucesso do programa de imunização de rotina. (4)

• No entanto, quando os sistemas de saúde sofrem perturbações e a cobertura vacinal diminui, a difteria é uma das primeiras doenças evitáveis por vacinação a surgir, como foi o caso na antiga União Soviética na década de 1990 e, mais recentemente, nos campos de deslocados de Myanmar no Bangladesh
• os casos respiratórios ligeiros da doença assemelham-se à faringite estreptocócica e a pseudomembrana clássica da faringe pode não se desenvolver, particularmente em pessoas que foram vacinadas
• com a cobertura vacinal do programa de vacinação infantil de rotina a manter-se em cerca de 95% nas últimas duas décadas, a maioria dos casos no Reino Unido são atualmente infecções ligeiras em indivíduos parcialmente imunizados ou em adultos que foram totalmente imunizados, mas cuja imunidade está a diminuir
• as infecções podem ainda ocorrer em indivíduos totalmente vacinados, uma vez que a vacina contra o toxoide da difteria previne as manifestações clínicas das estirpes toxigénicas, mas não impede a aquisição de portadores

Notas:

• é pouco provável que se desenvolva imunidade natural a partir de uma infeção subclínica adquirida no Reino Unido. Com base em estudos de serovigilância, aproximadamente 50% dos adultos do Reino Unido com mais de 30 anos são susceptíveis à difteria. A proporção de susceptíveis aumenta para mais de 70% nos grupos etários mais velhos
  • deve manter-se uma elevada taxa de imunização, a fim de evitar o ressurgimento da doença que poderia seguir-se à introdução de casos ou portadores de estirpes toxigénicas provenientes do estrangeiro (1)

Referência:

• (1) Immunisation Against Infectious Disease - "The Green Book". Capítulo 15 Difteria (abril de 2019)
• (2) NR, Mahony A, Friedman ND. Difteria: esquecida, mas não desaparecida. Intern Med J. 2013;43(2):206-10
• (3) Bonnet JM, Begg NT.Control of diphtheria: guidance for consultants in communicable disease control. Organização Mundial de Saúde. Commun Dis Public Health. 1999;2(4):242-9
• (4) Agência de Segurança Sanitária do Reino Unido. Public health control and management of diphtheria in England - 2022 guidelines.