Metformin und Insulin bei Typ-2-Diabetes

• die United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) hat darauf hingewiesen, dass bei der Mehrheit der Patienten mit Typ-2-Diabetes eine fortschreitende Dysfunktion der Betazellen der Bauchspeicheldrüse auftritt, selbst wenn der Diabetes hervorragend eingestellt ist (1)
  • Typ-2-Diabetiker können daher irgendwann eine Behandlung mit Insulin benötigen, wenn orale Hypoglykämie-Medikamente nicht mehr wirksam sind.
    
    
• ein direkter Wechsel zur Insulinbehandlung ist üblich, wenn die Maximaltherapie mit Nicht-Insulin-Behandlungen erreicht wurde
  
  
• Schätzungen in der britischen Allgemeinpraxis zufolge erhalten nur 50 % der Patienten, die aufgrund des Versagens der oralen Medikation Insulin benötigen, dieses innerhalb von 5 Jahren. Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen dem Beginn der Behandlung mit dem letzten oralen Mittel und dem Beginn der Insulintherapie beträgt etwa 8 Jahre (2).
  
  
• bei übergewichtigen Patienten, die Metformin einnehmen, kann die Behandlung mit Metformin fortgesetzt werden, da Metformin die Gewichtszunahme infolge der Einführung einer Insulintherapie abschwächen kann
  
  
• eine Insulintherapie und ein Sulfonylharnstoff können die tatsächlich benötigte Insulinmenge verringern und die Verwendung einer einzigen nächtlichen Dosis verbessern, aber insgesamt sind die klinischen Vorteile dieser Kombination gering (3)
  
  
• die durchschnittliche Gewichtszunahme nach Einführung einer Insulintherapie beträgt 4 kg - bei einigen Patienten kann es jedoch zu einer deutlichen Gewichtszunahme nach Beginn der Insulintherapie kommen
  
  
• In einer umfassenden Übersicht über Kombinationstherapien mit Insulin bei Typ-2-Diabetes schlägt Yki-Jarvinen einen Algorithmus für den Beginn einer Insulintherapie bei einem insulin-naiven Typ-2-Diabetiker vor, der eine maximale orale Hypoglykämie-Therapie erhält. In diesem Algorithmus schlägt sie vor, die Behandlung mit Sulfonylharnstoffen abzubrechen und die Behandlung mit Metformin in einer Dosis von 2 g pro Tag in Kombination mit Insulin fortzusetzen (4). Wenn der Patient bei der Umstellung auf Insulin noch nicht eine Dosis von 2 g pro Tag erhält, sollte die Metformindosis um 500 mg pro Woche erhöht werden, bis eine Metformindosis von 2 g pro Tag erreicht ist (5).
  
  
• im Hinblick auf die Kombination von Insulin und einem oralen Hypoglykämikum bei Typ-2-Diabetes:
  • Gut konzipierte Studien deuten darauf hin, dass Glargin und NPH-Insulin zur Schlafenszeit in Kombination mit oralen Antidiabetika ähnlich wirksam sind, wobei Glargin ein besseres hypoglykämisches Profil aufweist (6)
  • eine Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass einmal tägliches Glargin-Insulin plus Metformin (> 2 g pro Tag) bei geeigneten Patienten die optimale Kombination sein kann (6)
  • eine systematische Übersichtsarbeit, die den Einsatz von NPH-Insulin zur Schlafenszeit und oralen Hypoglykämiemitteln analysierte, kam zu dem Schluss, dass:
    • NPH-Insulin zur Schlafenszeit in Kombination mit oralen Hypoglykämiemitteln bietet eine vergleichbare Blutzuckerkontrolle wie eine Insulin-Monotherapie und ist mit einer geringeren Gewichtszunahme verbunden, wenn Metformin verwendet wird (7)
      
      
• bei der Abwägung, ob bei Typ-2-Diabetikern eine einmal oder zweimal tägliche Insulinbehandlung eingeleitet werden soll:
  • Es gibt Studien, die belegen, dass (8) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die mit oralen Hypoglykämiemitteln schlecht eingestellt sind, die Einleitung einer Insulintherapie mit dem zweimal täglich verabreichten biphasischen Insulin Aspart 70/30 (vor dem Frühstück und vor dem Abendessen) BIAsp 70/30 wirksamer zur Erreichung der HbA(1c)-Ziele ist als das einmal täglich verabreichte Glargin, insbesondere bei Patienten mit einem HbA(1c) >8,5%.

Referenz:

• 1. Wong J, Yue D. Beginn der Insulinbehandlung bei Typ-2-Diabetes. Aust Prescr 2004;27:93-6
• 2. Barnett A et al. Insulin für Typ-2-Diabetes: Auswahl eines Zweitlinien-Insulinregimes. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
• 3. Prescribers' Journal (2000), 40 (1), 38-48.
• 4. Yki-Jarvinen H (2001).Kombinationstherapien mit Insulin bei Typ-2-Diabetes.Diabetes Care;24:758-767.
• 5. persönliche E-Mail-Kommunikation mit Yki-Jarvinen (10. Mai 2002)
• 6. British Journal of Diabetes and Vascular Disease (2004); 4(2):71-6.
• 7. Goudswaard AN et al. Insulin-Monotherapie versus Kombinationen von Insulin mit oralen Hypoglykämika bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003418
• 8. Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5