Behandlung der chronischen Angina pectoris

Ein Patient mit neu diagnostizierter Angina pectoris sollte zur offiziellen kardiologischen Untersuchung überwiesen werden. Auch bei einem Wiederauftreten oder einer Verschlimmerung der Angina pectoris-Symptome kann fachärztlicher Rat eingeholt werden. Bei Verdacht auf instabile Angina pectoris ist eine Notfallüberweisung erforderlich.

Allgemeines Management:

• Der Patient sollte beraten werden über
  • Unterbrechung der Tätigkeit, die die Angina ausgelöst hat, und Ruhe
  • Verwendung von sublingualem Nitrat zur akuten Linderung der Symptome
• Die Patienten müssen einen Arzt aufsuchen, wenn die Angina 10-20 Minuten nach der Ruhephase anhält und/oder durch sublinguales Nitrat nicht gelindert wird.
  
  
• Maßnahmen zur Lebensführung
  • Steigerung der körperlichen Aktivität ohne übermäßige Anstrengung
  • mit dem Rauchen aufhören
  • Einhaltung einer "mediterranen" Ernährung, die hauptsächlich Gemüse, Obst, Fisch und Geflügel enthält
  • Gewichtskontrolle
  • Verzehr von Fischölen, die reich an Omega-3-Fettsäuren sind (1)
    
    
• Behandlung anderer Erkrankungen, die kardiovaskuläre Ereignisse begünstigen, z. B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Anämie, Schilddrüsenüberfunktion, Hyperlipidämie
  
  
• Geschlechtsverkehr kann eine Angina pectoris auslösen; die Einnahme von Glyceryltrinitrat vor dem Geschlechtsverkehr kann helfen, Angina pectoris zu verhindern (1)
  • Wegen des Risikos einer Hypotonie sollten Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer (z. B. Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil) nicht an Patienten verabreicht werden, die lang wirksame Nitrate einnehmen
    • die Verwendung von Nitraten/Nicorandil zusammen mit Phosphodiesterase-Hemmern wird in dem unten verlinkten Artikel beschrieben
• Arbeit
  • Die meisten Menschen mit Angina pectoris können ihre Arbeit wieder aufnehmen und fortsetzen, aber Menschen, die schwere körperliche Arbeit verrichten, müssen möglicherweise ihren Beruf wechseln.
  • bei Berufskraftfahrern sollten die Patienten die Fahrerlaubnisbehörde konsultieren

Pharmakologische Behandlung

• zur symptomatischen Linderung
  • Kurz wirksames sublinguales Glyceryltrinitrat - sollte zur symptomatischen Linderung von Angina pectoris-Anfällen und zur "situativen Prophylaxe" verwendet werden, z. B. vor der Ausübung von Tätigkeiten, die Angina pectoris-Anfälle auslösen können
  • NICE (1) erklärt, dass:
    • ein kurzwirksames Nitrat zur Vorbeugung und Behandlung von Angina-Pectoris-Anfällen anzubieten.
      • Menschen mit stabiler Angina pectoris raten:
        • es unmittelbar vor einer geplanten körperlichen Betätigung oder Anstrengung einzunehmen
        • wenn ein kurzwirksames Nitrat zur Behandlung von Angina-Pectoris-Anfällen verwendet wird, die Patienten anzuweisen:
          • die Dosis nach 5 Minuten zu wiederholen, wenn die Schmerzen nicht verschwunden sind
          • einen Krankenwagen zu rufen, wenn die Schmerzen 5 Minuten nach Einnahme der zweiten Dosis noch nicht verschwunden sind
            
            
  • Arzneimittel zur Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
    • Aspirin 75 mg täglich bei stabiler Angina pectoris unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos und der Begleiterkrankungen in Betracht ziehen
    • Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) für Menschen mit stabiler Angina pectoris und Diabetes in Betracht ziehen
      • ACE-Hemmer bei anderen Erkrankungen in Übereinstimmung mit den einschlägigen NICE-Leitlinien anzubieten oder fortzuführen
    • Angebot einer Statinbehandlung unter Berücksichtigung der NICE-Leitlinien
    • Behandlung von Bluthochdruck in Übereinstimmung mit der NICE-Leitlinie
      
      
  • Behandlung mit Medikamenten gegen Bluthochdruck
    • Grundsätze
      • Die optimale medikamentöse Behandlung besteht je nach Bedarf aus einem oder zwei blutdrucksenkenden Medikamenten sowie Medikamenten zur Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
      • 2 bis 4 Wochen nach Beginn oder Änderung der medikamentösen Behandlung sollte das Ansprechen des Patienten auf die Behandlung, einschließlich etwaiger Nebenwirkungen, überprüft werden.
      • Titration der Medikamentendosis in Abhängigkeit von den Symptomen des Patienten bis zur maximal verträglichen Dosis
        
        
    • Medikamente zur Behandlung einer stabilen Angina pectoris
      • entweder einen Betablocker oder einen Kalziumkanalblocker als Erstbehandlung der stabilen Angina pectoris anbieten. Die Entscheidung über die Wahl des Medikaments richtet sich nach den Begleiterkrankungen, den Gegenanzeigen und den Präferenzen des Betroffenen
      • Wenn die Person den Betablocker oder den Kalziumkanalblocker nicht verträgt, ist ein Wechsel auf die andere Option (Kalziumkanalblocker oder Betablocker) zu erwägen.
      • Wenn die Symptome der Person mit einem Betablocker oder einem Kalziumkanalblocker nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können, sollte entweder ein Wechsel zu der anderen Option oder eine Kombination aus beiden in Betracht gezogen werden.
      • bieten Sie nicht routinemäßig andere Anti-Angina-Medikamente als Betablocker oder Kalziumkanalblocker als Erstbehandlung für stabile Angina an
        
        
      • Wenn die Person Betablocker und Kalziumkanalblocker nicht verträgt oder beide kontraindiziert sind, sollte eine Monotherapie mit einem der folgenden Medikamente in Betracht gezogen werden:
        • ein lang wirksames Nitrat oder
        • Ivabradin oder
        • Nicorandil oder
        • Ranolazin
          
          
      • Bei Personen, die eine Monotherapie mit einem Betablocker oder Kalziumkanalblocker erhalten und deren Symptome nicht unter Kontrolle sind und bei denen die andere Option (Kalziumkanalblocker oder Betablocker) kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, sollte eines der folgenden Medikamente als zusätzliche Maßnahme in Betracht gezogen werden:
        • ein lang wirksames Nitrat oder
        • Ivabradin (ein Sinusknotenhemmer) oder
        • Nicorandil oder
        • Ranolazin
          
          
      • Die Hinzufügung eines dritten antianginösen Medikaments sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn:
        • die Symptome der Person mit zwei Anti-Anginalmedikamenten nicht zufriedenstellend kontrolliert werden und
        • die Person auf eine Revaskularisierung wartet oder eine Revaskularisierung nicht als angemessen oder akzeptabel erachtet wird.
• Menschen mit stabiler Angina pectoris, deren Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können
  • bei Personen mit stabiler Angina pectoris, deren Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können, eine Revaskularisierung (koronare Bypass-Operation [CABG] oder perkutane Koronarintervention [PCI]) in Betracht zu ziehen
    • Angebot einer Koronarangiographie zur Festlegung der Behandlungsstrategie für Patienten mit stabiler Angina pectoris, deren Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können. Zusätzliche nicht-invasive oder invasive Funktionstests können erforderlich sein, um die angiographischen Befunde zu bewerten und Behandlungsentscheidungen zu treffen.
      
      
    • Menschen mit stabiler Angina pectoris und geeigneter Koronaranatomie eine CABG anzubieten, wenn:
      • die Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können und
      • eine Revaskularisierung als angemessen erachtet wird und
      • eine PCI nicht geeignet ist
        
        
    • Menschen mit stabiler Angina pectoris und geeigneter Koronaranatomie eine PCI anzubieten, wenn:
      • ihre Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden und
      • eine Revaskularisierung als angemessen angesehen wird und
      • eine CABG nicht geeignet ist
        
        
    • wenn eines der beiden Verfahren geeignet wäre, der Person die Risiken und Vorteile von PCI und CABG für Menschen mit anatomisch weniger komplexen Erkrankungen, deren Symptome mit optimaler medizinischer Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können, zu erläutern. Wenn der Betroffene keine Präferenz äußert, sind bei der Wahl des Behandlungsverfahrens die Hinweise zu berücksichtigen, die darauf hindeuten, dass die PCI das kosteneffektivere Verfahren sein könnte.
      
      
    • Wenn eines der beiden Verfahren angemessen wäre, berücksichtigen Sie den potenziellen Überlebensvorteil der CABG gegenüber der PCI bei Personen mit Mehrgefäßerkrankungen, deren Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können und die:
      • Diabetes haben oder
      • über 65 Jahre alt sind oder
      • eine anatomisch komplexe Dreigefäßerkrankung mit oder ohne Beteiligung des linken Hauptstamms haben
        
        
    • Erklären Sie der betroffenen Person, wann ein Revaskularisierungsverfahren angebracht ist:
      • Der Hauptzweck der Revaskularisierung ist die Verbesserung der Symptome einer stabilen Angina pectoris.
      • CABG und PCI sind wirksam bei der Linderung der Symptome
      • eine erneute Revaskularisierung kann sowohl nach CABG als auch nach PCI erforderlich sein, wobei die Rate nach CABG geringer ist
      • Schlaganfälle sind weder nach CABG noch nach PCI selten, und die Häufigkeit ist bei beiden Verfahren ähnlich
      • bei einigen Patienten mit Mehrgefäßerkrankung besteht ein potenzieller Überlebensvorteil durch CABG

SIGN empfiehlt, dass (3):

Patienten, deren Symptome durch die maximale therapeutische Dosis von zwei Medikamenten nicht kontrolliert werden, sollten an einen Kardiologen überwiesen werden

• Patienten mit Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina) sollten mit einem Kalziumkanalblocker auf Dihydropyridinbasis (z. B. Amlodipin, Nifedipin) behandelt werden.

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Anmerkungen:

• Man muss auch die Komorbidität berücksichtigen:
  • Nierenerkrankung
  • periphere Gefäßerkrankung
  • Aortenstenose
  • Asthma
• bei Kombination von Ivabradin mit einem Kalziumkanalblocker einen Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker verwenden, z. B. Nifedipin mit langsamer Freisetzung, Amlodipin oder Felodipin (2)
  
  
• Betablocker
  • Beta-1-selektive Wirkstoffe werden bevorzugt, z. B. Metoprolol, Atenolol und Bisoprolol (1)
    
    
• Kombinationstherapie - wenn die Anginalsymptome nicht ausreichend kontrolliert werden, können bestimmte Arzneimittelkombinationen eingesetzt werden
  • Kombination eines CCB mit einem Betablocker - Dihydropyridine werden bevorzugt
    • Verapamil wirkt in erster Linie auf die Verringerung der Kraft der Herzmuskelkontraktion und die Begrenzung der Herzfrequenz
      • Äußerste Vorsicht ist geboten, wenn Verapamil mit einem Betablocker kombiniert wird - im Allgemeinen sollte diese Kombination vermieden werden
    • Diltiazem - hat Eigenschaften, die zwischen denen von Verapamil und den Dihydropyridinen liegen, aber auch hier wird die Kombination von Diltiazem mit einem Betablocker im Allgemeinen vermieden
      
      
• zur Verbesserung der Prognose
  • Alle Patienten mit stabiler Angina pectoris sollten eine Langzeittherapie erhalten (1,3)
    • Antithrombotika - Aspirin (75 mg pro Tag)
    • lipidsenkende Mittel (3)
    • Blutdruckkontrolle - Blutdruck < 145/85 mmHg
    • Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) sollten für alle Patienten mit stabiler Angina pectoris in Betracht gezogen werden (3)
    • wenn keine Kontraindikationen vorliegen, sollte ein ACE-Hemmer bei Angina-Patienten mit ventrikulärer Dysfunktion, Bluthochdruck oder Diabetes verabreicht und bei Patienten mit anderen Risikomerkmalen in Betracht gezogen werden (1)

Verweis:

• 1. Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Europäisches Herzblatt 2006;27(11):1341-1381
• 2.NICE (August 2016). Stable angina.
• 3. SIGN (April 2018). Management der stabilen Angina pectoris.