Behandlung von neuropathischen Schmerzen

Zu den nicht-pharakologischen Maßnahmen gehören:

• Beratung und Information
• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)
• PENS (perkutane elektrische Nervenstimulation)
  • TENS ist eine nicht-invasive therapeutische Option, die im Allgemeinen zur Schmerzlinderung eingesetzt wird und bei der eine elektrische Stimulation der peripheren Nerven mittels auf der Hautoberfläche angebrachter Elektroden in bekannter, gut verträglicher Intensität erfolgt.
  • PENS hingegen verwendet nadelähnliche Elektroden, ähnlich denen der Akupunktur, die 1-4 cm lang sind und in Weichteilen oder Muskeln an den entsprechenden Dermatomen für die jeweilige lokale Pathologie angebracht werden
• Akupunktur

Die wichtigsten pharmakologischen Interventionen für die Behandlung neuropathischer Schmerzen sind:

• nicht-opioide Analgetika und NSAIDS
• trizyklische Antidepressiva
• Antiepileptika
• Capsaicin
• Opioid-Analgetika
• Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs), z. B. Duloxetin, Venlafaxin
• NMDA-Rezeptor-Antagonisten wie Ketamin

Die NICE-Leitlinien empfehlen

• für alle neuropathischen Schmerzen (außer Trigeminusneuralgie)
  • a die Wahl zwischen Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin als Erstbehandlung für neuropathische Schmerzen (außer Trigeminusneuralgie) angeboten werden (1)
    • Aus früheren Leitlinien gibt es einige Hinweise zur Titration (2)
      • für Amitriptylin
        • Beginn mit 10 mg pro Tag, mit schrittweiser Aufwärts-Titration bis zu einer wirksamen Dosis oder der maximal verträglichen Dosis von nicht mehr als 75 mg pro Tag (höhere Dosen können in Absprache mit einem spezialisierten Schmerzdienst in Betracht gezogen werden)
      • für Pregabalin
        • Beginn mit 150 mg pro Tag (aufgeteilt in zwei Dosen; für manche Menschen kann eine niedrigere Anfangsdosis angemessen sein), mit schrittweiser Aufwärts-Titration auf eine wirksame Dosis oder die maximal verträgliche Dosis von nicht mehr als 600 mg pro Tag (aufgeteilt in zwei Dosen)
          
          
  • wenn die erste Behandlung nicht wirksam ist oder nicht vertragen wird, eines der übrigen drei Medikamente anbieten und einen erneuten Wechsel in Erwägung ziehen, wenn auch das zweite und dritte Medikament nicht wirksam sind oder nicht vertragen werden
    
    
  • Tramadol sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn eine akute Rettungstherapie (nur kurzfristige Anwendung) erforderlich ist.
    • aus früheren Leitlinien (2)
      • Bei Tramadol als Monotherapie sollte mit 50 bis 100 mg nicht öfter als alle 4 Stunden begonnen werden, wobei bei Bedarf auf eine wirksame Dosis oder die maximal verträgliche Dosis von nicht mehr als 400 mg pro Tag hochtitriert wird. Wenn Tramadol als Kombinationstherapie verwendet wird, kann eine konservativere Titration erforderlich sein.
        
        
  • Capsaicin-Creme sollte für Menschen mit lokalisierten neuropathischen Schmerzen in Betracht gezogen werden, die eine orale Behandlung vermeiden möchten oder nicht vertragen.
    
    

Anmerkungen:

• Wenn die Behandlung abgesetzt oder umgestellt wird, muss das Absetzregime unter Berücksichtigung der Dosierung und etwaiger Absetzsymptome reduziert werden (1)
• MHRA-Hinweis zu Valproat: Im April 2018 haben wir die Warnung hinzugefügt, dass Valproat nicht in der Schwangerschaft angewendet werden darf und nur dann bei Mädchen und Frauen eingesetzt werden darf, wenn es keine Alternative gibt und ein Plan zur Schwangerschaftsverhütung vorhanden ist. Der Grund dafür ist das Risiko von Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen beim Kind (1)
  
  
• Wegen der Gefahr des Missbrauchs und der Abhängigkeit werden Pregabalin und Gabapentin nach dem Misuse of Drugs Act 1971 als Stoffe der Klasse C kontrolliert und nach den Misuse of Drugs Regulations 2001 als Schedule 3 eingestuft (ab 1. April 2019) (1)
  
  
• eine Meta-Analyse ergab, dass bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen kein statistisch signifikanter Unterschied in den klinischen Ansprechraten zwischen trizyklischen Antidepressiva, Antikonvulsiva und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) besteht (3)
  • kam eine Übersichtsarbeit zu folgendem Schluss: ".... Da die Belege für den Einsatz von Behandlungen bei neuropathischen Schmerzen im Allgemeinen begrenzt sind, sollte die Behandlung auf die individuellen Umstände des Patienten zugeschnitten werden, wobei alle Kontraindikationen, Komorbiditäten usw. zu berücksichtigen sind. Es lässt sich nur schwer vorhersagen, wie eine Person darauf ansprechen wird, und es können Versuche mit mehreren Medikamenten erforderlich sein, um eine optimale Schmerzlinderung zu erzielen und die Nebenwirkungen zu minimieren. Trizyklische Antidepressiva sind jedoch eine gute erste Wahl für die Behandlung neuropathischer Schmerzen und wahrscheinlich kostengünstiger als SNRI oder Antikonvulsiva..." (3)

Referenz:

• 1. NICE (Juli 2019). Neuropathische Schmerzen (Erwachsene) - pharmakologische Behandlung (nicht spezialisierte Einrichtungen)
• 2 NICE (März 2010). Neuropathische Schmerzen (Erwachsene) - pharmakologische Behandlung (nicht-spezialisierte Einrichtungen)
• 3. Kanadische Agentur für Arzneimittel und Technologien im Gesundheitswesen. Antikonvulsiva, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen: Eine Meta-Analyse und wirtschaftliche Bewertung. Technologiebericht 116. Dezember 2008
• 3. MeReC Monthly Nr.12 März 2009.