Tratamiento de la angina inestable/el IAMCEST

Remisión inmediata al hospital:

• tan pronto como se diagnostique una angina inestable o un IAMCEST, y se haya ofrecido tratamiento con aspirina y antitrombina, evaluar formalmente el riesgo individual de futuros acontecimientos cardiovasculares adversos mediante un sistema establecido de puntuación del riesgo que prediga la mortalidad a los 6 meses (por ejemplo, Registro Global de Acontecimientos Cardiacos Agudos [GRACE]).
  
  
  • incluir en la evaluación formal del riesgo
    • una historia clínica completa (que incluya edad, infarto de miocardio [IM] previo e intervención coronaria percutánea [ICP] o bypass coronario [CABG] previos)
    • exploración física (con medición de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca)
    • electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo (buscando especialmente patrones dinámicos o inestables que indiquen isquemia miocárdica)
    • análisis de sangre (troponina I o T, creatinina, glucosa y hemoglobina)

IAMSEST y angina inestable: tratamiento precoz

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Tratamiento farmacológico inicial

• ofrecer aspirina lo antes posible a todas las personas con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y continuar indefinidamente a menos que esté contraindicado por riesgo de hemorragia o hipersensibilidad a la aspirina
• ofrecer a las personas con angina inestable o IAMSEST una dosis única de carga de 300 mg de aspirina lo antes posible, a menos que haya pruebas claras de que son alérgicas a ella
• ofrecer fondaparinux a las personas con angina inestable o IAMSEST que no presenten un riesgo elevado de hemorragia, a menos que vayan a someterse a una angiografía coronaria inmediata
• considerar la heparina no fraccionada, con ajuste de dosis guiado por la monitorización de la función de coagulación, como alternativa a fondaparinux para personas con angina inestable o IAMSEST y deterioro renal significativo (creatinina superior a 265 micromoles por litro)
• considerar cuidadosamente la elección y la dosis de antitrombina para las personas con angina inestable o IAMSEST que tengan un alto riesgo de hemorragia asociado a cualquiera de los siguientes factores
  • edad avanzada
  • complicaciones hemorrágicas conocidas
  • insuficiencia renal
  • bajo peso corporal
• no ofrecer tratamiento antiagregante plaquetario doble a personas con dolor torácico antes de que se haya diagnosticado angina inestable o IAMSEST

Evaluación del riesgo

• tan pronto como se diagnostique angina inestable o IAMSEST, y se haya ofrecido tratamiento con aspirina y antitrombina, evaluar formalmente el riesgo individual de futuros eventos cardiovasculares adversos mediante un sistema establecido de puntuación del riesgo que prediga la mortalidad a 6 meses (por ejemplo, Registro Global de Eventos Cardíacos Agudos [GRACE])
• incluir en la evaluación formal del riesgo
  • una historia clínica completa (que incluya edad, infarto de miocardio [IM] previo e ICP o bypass coronario [CABG] previos)
  • una exploración física (incluida la medición de la presión arterial y la frecuencia cardiaca)
  • un ECG de 12 derivaciones en reposo, buscando especialmente patrones dinámicos o inestables que indiquen isquemia miocárdica
  • análisis de sangre (como troponina I o T, creatinina, glucosa y hemoglobina)
• registrar los resultados de la evaluación de riesgos en la historia clínica del paciente
• utilizar la evaluación de riesgos para orientar la gestión clínica, y sopesar el beneficio de un tratamiento frente a cualquier riesgo de acontecimientos adversos relacionados a la luz de esta evaluación
• utilizar la mortalidad prevista a los 6 meses para clasificar el riesgo de futuros acontecimientos cardiovasculares adversos, como se muestra en la siguiente tabla

Tabla: Categorización del riesgo de futuros acontecimientos cardiovasculares adversos

Riesgo de futuros acontecimientos cardiovasculares adversos

Las categorías de riesgo proceden de la base de datos del Proyecto Nacional de Auditoría de la Isquemia Miocárdica (MINAP).

Angiografía coronaria con ICP de seguimiento

• ofrecer una angiografía coronaria inmediata a las personas con angina inestable o IAMSEST si su estado clínico es inestable
• considerar la realización de una angiografía coronaria (con ICP de seguimiento si está indicada) en las 72 horas siguientes al primer ingreso de las personas con angina inestable o IAMSEST que presenten un riesgo intermedio o superior de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a los 6 meses superior al 3,0%) y no tengan contraindicaciones para la angiografía (como hemorragia activa o comorbilidad). Véase la tabla 2 para obtener información sobre los beneficios y riesgos del tratamiento invasivo precoz en comparación con el tratamiento conservador.
• considerar la angiografía coronaria (con ICP de seguimiento si está indicada) para las personas con angina inestable o IAMSEST que inicialmente se consideran de bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a 6 meses igual o inferior al 3%) si posteriormente experimentan isquemia o se demuestra mediante pruebas de isquemia.

Véase la tabla siguiente para obtener información sobre los beneficios y riesgos del tratamiento invasivo precoz en comparación con el tratamiento conservador.

• bTenga en cuenta que algunas personas jóvenes con puntuaciones de riesgo de mortalidad bajas a los 6 meses pueden seguir teniendo un riesgo elevado de eventos cardiovasculares adversos y pueden beneficiarse de una angiografía precoz.

Beneficios y riesgos del tratamiento invasivo precoz (angiografía coronaria con ICP si es necesario) en comparación con el tratamiento conservador en personas con angina inestable o IAMSEST

• La heparina no fraccionada sistémica debe ofrecerse en el laboratorio de cateterismo cardíaco a las personas con angina inestable o IAMCEST que se someten a una ICP, hayan recibido o no fondaparinux. En noviembre de 2020, este era un uso fuera de etiqueta de la heparina no fraccionada. Consulte la información del NICE sobre la prescripción de medicamentos
• para personas con angina inestable o IAMCEST que se van a someter a una angiografía coronaria, oferta:
  • prasugrel o ticagrelor, como parte de un tratamiento antiagregante plaquetario doble con aspirina, si no tienen indicación separada de anticoagulación oral continuada (si se utiliza prasugrel, sólo administrarlo una vez que se haya definido la anatomía coronaria y se pretenda realizar una ICP, y utilizar la dosis de mantenimiento que figura en el resumen de las características del producto de prasugrel; para las personas de 75 años o más, considerar si el riesgo de hemorragia de la persona con prasugrel supera su eficacia)
  • clopidogrel, como parte del tratamiento antiagregante plaquetario dual con aspirina, si tienen una indicación independiente de anticoagulación oral continuada
• si está indicada la implantación de un stent, ofrecer un stent liberador de fármacos a las personas con angina inestable o IAMSEST sometidas a revascularización mediante ICP. [2020]

Tratamiento cuando la ICP no está indicada

• considerar un tratamiento conservador sin angiografía coronaria precoz para las personas con angina inestable o IAMSEST que tengan un riesgo bajo de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a 6 meses igual o inferior al 3,0%)
• ofrecer ticagrelor, como parte de un tratamiento antiagregante plaquetario doble con aspirina, a personas con angina inestable o IAMSEST cuando no esté indicada una ICP, a menos que presenten un riesgo elevado de hemorragia
• considerar clopidogrel, como parte de la terapia antiagregante plaquetaria dual con aspirina, o aspirina sola, para las personas con angina inestable o IAMSEST cuando la ICP no está indicada, si tienen un alto riesgo de hemorragia.

Referencia:

• NICE (noviembre de 2020). Síndromes coronarios agudos.