La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo de síntomas y signos que sugieren que la eficiencia del corazón como bomba está deteriorada (1)
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome y no un único proceso patológico en el que se produce un deterioro del corazón como bomba de apoyo a la circulación fisiológica (1,2). Los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan las siguientes características
La reserva funcional del corazón está muy reducida y hay cambios asociados en muchos sistemas orgánicos.
La insuficiencia cardíaca puede describirse como aguda o crónica:
Debido a la confusión en el ritmo de aparición y la duración de los síntomas en la IC aguda y crónica, la Sociedad Europea de Cardiología sugirió que la IC podría describirse con mayor precisión como de nueva aparición, transitoria o crónica (2).
Un síndrome que puede presentarse de forma similar a la insuficiencia cardíaca se observa en pacientes con corazones normales que sufren un estrés extremo de presión o volumen.
Tras la evidencia del beneficio de los IRA (inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina) y del inhibidor del transportador de glucosa sódica 2 (SGLT2i) en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), McMurray et al propusieron
un algoritmo para la insuficiencia cardiaca crónica en la IC-FEr (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida) en pacientes en los que el tratamiento diurético ha conseguido euvolemia (4):
El algoritmo puede individualizarse según las circunstancias específicas y es más apropiado para pacientes ambulatorios.
Se requiere precaución en pacientes hospitalizados con IC descompensada.
Este enfoque consigue el tratamiento con betabloqueantes, SGLT2i, ARNI y ARM en un plazo de 4 semanas. Una vez transcurrido este periodo, se debe continuar con el ajuste a las dosis objetivo.
El algoritmo se basa en cinco principios
1) la magnitud del beneficio terapéutico de cada clase de fármaco es independiente de los beneficios terapéuticos de otras clases de fármacos
2) los fármacos fundamentales son eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad a dosis iniciales bajas
3) la adición de una nueva clase de fármacos al tratamiento produce mayores beneficios que la potenciación de las clases de fármacos existentes: las dosis objetivo suelen ser sólo ligeramente más eficaces que las dosis iniciales para reducir el riesgo de muerte CV
4) la seguridad y la tolerabilidad pueden mejorarse mediante una secuencia adecuada de las clases de fármacos
5) gran parte del beneficio de los tratamientos fundacionales puede observarse en un plazo de 30 días
Por lo tanto, la terapia con las cuatro clases de fármacos debería realizarse en un plazo de 4 semanas.
El enfoque convencional asume que los ensayos clínicos probaron la eficacia y seguridad de cada clase de fármaco en presencia de todas las terapias de base a las dosis objetivo; sin embargo, la mayoría de los pacientes de los ensayos de insuficiencia cardíaca recibían en realidad dosis inferiores a las basadas en la evidencia del tratamiento recomendado (4,5). Además, si se consideran ensayos como DAPA-HF y EMPEROR-reduced, entonces una proporción sustancial de pacientes no fueron tratados con un ARM o ARNI.
McMurray y Packer esperan que esto evite la muerte por IC y las hospitalizaciones por IC y mejore la tolerabilidad de los tratamientos administrados simultánea o posteriormente.
Referencias:
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