Gestión

Con ello se pretende evitar los factores que pueden precipitar una crisis y mantener el estado estacionario. En general, el diagnóstico precoz, la profilaxis con penicilina, las transfusiones de sangre, el Doppler transcraneal, la hidroxiurea y el trasplante de células madre hematopoyéticas pueden mejorar notablemente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con anemia falciforme (1). El tratamiento es necesario cuando se producen crisis para el control del dolor, el mantenimiento de la hidratación y la corrección de la anemia. Esto también implica: (2)

• educar a pacientes, padres y cuidadores sobre
  • cómo tratar en casa los problemas no complicados
  • cómo reconocer la aparición de complicaciones graves para que el paciente pueda ser ingresado inmediatamente en un hospital
• una buena nutrición con suplementos regulares de ácido fólico, especialmente durante el embarazo
  • se debe aconsejar a todas las mujeres con drepanocitosis que tomen un suplemento de 5 mg de ácido fólico al día (3)
• profilaxis antibiótica y vacunación
• tratamiento rápido de cualquier infección
• tratamiento del dolor en casa (2)
• mantener una ingesta adecuada de líquidos
• evitar las situaciones que puedan precipitar la aparición de la enfermedad, como la deshidratación, la acidosis o el frío
• prevención de la estasis vascular, por ejemplo, ropa ajustada
• profilaxis de la malaria
  • Se cree que la malaria por Falciparum precipita la crisis drepanocítica y aumenta el riesgo de muerte en niños con anemia drepanocítica; por lo tanto, el consenso recomienda la quimioprofilaxis regular con fármacos antipalúdicos (4).
• monitorización de la frecuencia de las complicaciones agudas
• el reconocimiento precoz y la prevención de las complicaciones crónicas, como la enfermedad cerebrovascular o la hipertensión pulmonar
• proporcionar terapia psicológica a los pacientes (2)

La terapia específica utilizada en la anemia falciforme incluye

• Hidroxicarbamida (hidroxiurea): existen pruebas de que puede mejorar la evolución de la anemia falciforme en algunos adultos (5). A corto plazo, se ha demostrado que la hidroxicarbamida disminuye la frecuencia de los episodios de dolor, reduce las necesidades de transfusión y disminuye el riesgo de síndrome torácico agudo (6)
• La terapia transfusional (7)
  • es un tratamiento esencial que salva vidas en algunas complicaciones agudas de la MSC
  • se ha demostrado que reduce el riesgo de daño orgánico progresivo crónico en caso de ictus isquémico
  • es un tratamiento profiláctico común, la transfusión simple repetida se utiliza para mantener la HbS por debajo del 30% (8)
• trasplante de médula ósea/células madre. (9)

(Crizanlizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la P-selectina, fue aprobado para la prevención de las crisis drepanocíticas por el NICE en 2021, pero la MHRA revocó su autorización de comercialización en el Reino Unido en 2024, tras los resultados del ensayo STAND, que no logró demostrar su eficacia frente al placebo. Ya no está disponible para su uso en el Reino Unido. (10) )

Nota

Casgevy® (exagamglogene autotemcel) fue autorizado por la MHRA en 2023, y es la primera terapia génica clínicamente disponible para la anemia falciforme. Se trata de una terapia de edición genética que se ofrecerá a unos 50 pacientes al año en el NHS de Inglaterra, en centros especializados de Londres, Manchester y Birmingham, a personas mayores de 12 años que sufran crisis recurrentes de anemia falciforme y no puedan encontrar un donante para un trasplante de células madre. (11)

Con Casgevy, las células madre sanguíneas del paciente se modifican para que produzcan altos niveles de hemoglobina fetal, que se produce durante el desarrollo del feto y se une al oxígeno con más fuerza que la hemoglobina adulta. El proceso consta de varios pasos.

Como primer paso, los pacientes reciben transfusiones de sangre, que ayudan a minimizar el número de células falciformes en circulación. Normalmente, esto puede hacerse de forma ambulatoria y requiere múltiples transfusiones a lo largo de un periodo aproximado de dos meses. A continuación, permanecen una semana en el hospital para que les extraigan las células madre.

En el laboratorio se utiliza una herramienta de edición genética llamada Crispr, que permite localizar un gen específico y realizar una edición muy precisa. Esto puede llevar de cuatro a seis meses.

Sin embargo, en lugar de editar directamente un gen defectuoso, Casgevy aprovecha un proceso que ocurre cuando los bebés están en el útero, donde producen glóbulos rojos con hemoglobina fetal (una proteína clave que transporta oxígeno). Una vez nacidos, cambian a la forma adulta.

La hemoglobina fetal no se ve afectada por la anemia falciforme, por lo que Crispr actúa anulando el "interruptor" que hace que el organismo produzca la forma adulta.

Los pacientes deben someterse a quimioterapia de "acondicionamiento" para asegurarse de que su organismo está preparado para aceptar las células madre modificadas.

Las células madre modificadas se transfunden de nuevo al organismo, donde se multiplican y aumentan la producción de glóbulos rojos estables y funcionales. El paciente suele permanecer en el hospital durante un mes mientras estas células comienzan a afianzarse y el sistema inmunitario empieza a mostrar signos de que se está recuperando de forma robusta.

El tratamiento completo debe considerarse cuidadosamente: puede implicar estancias prolongadas en el hospital y puede tener efectos secundarios, como dolores de cabeza y problemas hemorrágicos.

Casgevy se estudió en un ensayo multicéntrico en el que participaron pacientes adultos y adolescentes con antecedentes de crisis drepanocíticas y más del 90% alcanzó el objetivo de no tener episodios de dolor durante al menos un año en los dos años de seguimiento. Los ensayos están en curso.

Esta terapia ya ha sido aprobada para la beta talasemia dependiente de transfusión y se está administrando a pacientes en otros países como Francia, Alemania e Italia.

Referencia

1. Piel FB, Steinberg MH, Rees DC; Enfermedad de células falciformes. N Engl J Med. 2017 Abr 20;376(16):1561-1573.
2. NICE. Enfermedad de células falciformes. Norma de calidad QS58. Publicado en abril de 2014.
3. Oteng-Ntim E, Pavord S, Howard R, et al; Manejo de la enfermedad de células falciformes en el embarazo. A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2021 Sep;194(6):980-995
4. Aneni EC, Hamer DH, Gill CJ; Systematic review of current and emerging strategies for reducing morbidity from malaria in sickle cell disease. Trop Med Int Health. 2013 Mar;18(3):313-27.
5. Ballas SK, Bauserman RL, McCarthy WF, et al; Hidroxiurea y crisis dolorosas agudas en la anemia de células falciformes: Efectos sobre la duración de la estancia hospitalaria y la utilización de opioides durante la hospitalización, los contactos de atención aguda ambulatoria y en el hogar. J Pain Symptom Manage. 2010 Sep 21.
6. Rankine-Mullings AE, Nevitt SJ. Hidroxiurea (hidroxicarbamida) para la enfermedad de células falciformes (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 1;9(9):CD002202.
7. Chou ST; Transfusion therapy for sickle cell disease: a balancing act. Hematología Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:439-46.
8. DeBaun MR, Jordan LC, King AA, et al. Directrices 2020 de la Sociedad Americana de Hematología para la enfermedad de células falciformes: prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular en niños y adultos. Blood Adv. 2020 Abr 28;4(8):1554-88.
9. Kanter J, Liem RI, Bernaudin F, et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for sickle cell disease: stem cell transplantation. Blood Adv. 2021 Sep 28;5(18):3668-89.
10. Brousse V, Makani J, Rees DC; Manejo de la enfermedad de células falciformes en la comunidad. BMJ. 2014 Mar 10;348:g1765.
11. ADAKVEO (crizanlizumab): revocación de la autorización de comercialización en el Reino Unido por falta de eficacia terapéutica determinada por la MHRA. Novartis, 10 de enero de 2024.
12. La MHRA autoriza la primera terapia génica del mundo que pretende curar la anemia falciforme y la β-talasemia dependiente de transfusión. Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios, 16 de noviembre de 2023.