Prevención de la migraña

Identificar y evitar los factores desencadenantes puede reducir la frecuencia de los ataques de migraña hasta en un 50%.

La migraña que se repite cuatro o más veces al mes debe tratarse profilácticamente (1). Esto se debe a que los agentes profilácticos sólo tienen un éxito limitado y presentan el riesgo de efectos secundarios crónicos. Además, los agonistas 5HT1 pueden tratar muchos ataques con más eficacia que los tratamientos agudos anteriores.

El NICE sugiere que (2):

• Migraña con o sin aura
  • topiramato o propranolol son los agentes profilácticos de primera línea sugeridos
    
    • para la profilaxis de la migraña, ofrecer topiramato o propranolol tras una discusión completa de los beneficios y riesgos de cada opción. Incluya en la discusión
      - el beneficio potencial en la reducción de la recurrencia y la gravedad de la migraña
      - el riesgo de malformaciones fetales con el topiramato
      - el riesgo de reducción de la eficacia de los anticonceptivos hormonales con el topiramato
      - la importancia de una anticoncepción eficaz para las mujeres y niñas en edad fértil que toman topiramato (por ejemplo, mediante la inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito, un método intrauterino o la anticoncepción hormonal combinada con un método de barrera).
    • Siga el Consejos de seguridad de la MHRA sobre fármacos antiepilépticos en el embarazo.
    • En noviembre de 2015, este era un uso no contemplado en la etiqueta de topiramato en niños y jóvenes
    • Las personas con depresión y migraña podrían tener un mayor riesgo de usar propranolol para autolesionarse. Tenga cuidado al prescribir propranolol, en línea con el informe de la Healthcare Safety Investigation Branch sobre el riesgo infravalorado de daños por propranolol.
• la amitriptilina también es una opción para el tratamiento profiláctico de la migraña en función de las preferencias de la persona, las comorbilidades y el riesgo de acontecimientos adversos
  
  
• no ofrecer gabapentina para el tratamiento profiláctico de la migraña
  
  
• si tanto el topiramato como el propranolol son inadecuados o ineficaces, considerar un curso de hasta 10 sesiones de acupuntura durante 5-8 semanas según la preferencia de la persona, las comorbilidades y el riesgo de acontecimientos adversos
  
  
• para las personas que ya están en tratamiento con otra forma de profilaxis, y cuya migraña está bien controlada, continuar el tratamiento actual según sea necesario
  
  
• revisar la necesidad de continuar la profilaxis de la migraña 6 meses después del inicio del tratamiento profiláctico
  
  
• aconsejar a las personas con migraña que riboflavina (400 mg una vez al día) puede ser eficaz para reducir la frecuencia y la intensidad de la migraña en algunas personas.

Notas:

• La guía BASH (3) sugiere - nota * denota indicación no autorizada
  • fármacos profilácticos de primera línea
    • los bloqueantes beta-adrenérgicos sin agonismo parcial son de primera línea si no están contraindicados por asma, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periférica o depresión. Tanto la cardioselectividad como la hidrofilia mejoran el perfil de efectos secundarios; sobre esta base, el atenolol* 25-100 mg/día es preferible al metoprolol 50-100 mg/día y éste al propranolol LA 80 mg od-160 mg/día.
      • sobre la misma base, más el conocimiento de que una dosis diaria se asocia a un cumplimiento significativamente mejor, el bisoprolol* 5 10 mg al día puede ser el betabloqueante de elección, pero se necesitan mejores pruebas de su eficacia. Los efectos adversos más frecuentes incluyen extremidades frías, menor tolerancia al ejercicio y mareos.
    • La amitriptilina* 10-150 mg al día, una o dos horas antes de acostarse, es de primera línea cuando la migraña coexiste con:
      • cefalea tensional problemática
      • otro dolor crónico
      • trastornos del sueño
      • depresión
      • salvo en el último caso, conviene explicar la elección de este fármaco a los pacientes que no se consideren deprimidos o podrían rechazarlo. Los efectos adversos más frecuentes son sequedad de boca, sedación, mareos y náuseas. Son más evidentes en las dos primeras semanas y suelen remitir con el uso continuado.
    • la desipramina*, la nortriptilina* y la protriptilina* son alternativas menos sedantes sin pruebas formales de eficacia
      
  • fármacos profilácticos de segunda línea
    • topiramato 25mg od-50mg bd y valproato sódico* 300-1000mg bd son opciones de segunda línea
    • Siga el consejos de seguridad de la MHRA sobre fármacos antiepilépticos en el embarazo
      
  • fármacos profilácticos de tercera línea
    • las opciones de tercera línea mencionadas incluyen gabapentina, metisergida y combinación de betabloqueante y amitriptilina
      
  • otros fármacos utilizados en profilaxis pero de eficacia limitada o incierta El pizotifeno y la clonidina se han utilizado ampliamente durante muchos años pero con escasa evidencia de eficacia en ensayos clínicos
    • deberían sustituirse en la actualidad
    • El verapamilo* MR 120-240 mg al día tiene pruebas de eficacia limitadas en ensayos clínicos. El dolor de cabeza es a veces un efecto secundario
      
      
• Profilaxis de la migraña con toxina botulínica (4)
  • La toxina botulínica tipo A se recomienda como opción para la profilaxis de las cefaleas en adultos con migraña crónica (definida como cefaleas durante al menos 15 días al mes, de los cuales al menos 8 días son con migraña):
    • que no haya respondido a al menos tres terapias previas de profilaxis farmacológica y cuya afección esté adecuadamente controlada por exceso de medicación
      
      
• Profilaxis de la migraña con fremanezumab (5)
  • fremanezumab se recomienda como opción para prevenir la migraña en adultos, sólo si:
    • la migraña es crónica, es decir, 15 o más días de dolor de cabeza al mes durante más de 3 meses con al menos 8 de ellos con características de migraña
    • han fracasado al menos 3 tratamientos farmacológicos preventivos
      
      
• Profilaxis de la migraña con galcanezumab (6)
  • galcanezumab se recomienda como opción para prevenir la migraña en adultos, sólo si:
    • tienen 4 o más días de migraña al mes
    • han fracasado al menos 3 tratamientos farmacológicos preventivos y
    • la empresa lo suministra según el acuerdo comercial
  • suspender galcanezumab tras 12 semanas de tratamiento si:
  • en la migraña episódica (menos de 15 días de cefalea al mes) la frecuencia no se reduce al menos en un 50%
  • en la migraña crónica (15 días de cefalea al mes o más, de los cuales al menos 8 tienen características de migraña) la frecuencia no se reduce al menos en un 30%.
    
    
• Profilaxis de la migraña con erenumab (7)
  • erenumab se recomienda como opción para prevenir la migraña en adultos, sólo si:
    • tienen 4 o más días de migraña al mes
    • han fracasado al menos 3 tratamientos farmacológicos preventivos
    • se utiliza la dosis de 140 mg de erenumab
    • y la empresa lo suministra según el acuerdo comercial
  • suspender erenumab tras 12 semanas de tratamiento si:
    • en la migraña episódica (menos de 15 días de cefalea al mes) la frecuencia no se reduce al menos en un 50
    • en la migraña crónica (15 días de cefalea al mes o más, de los cuales al menos 8 tienen características de migraña) la frecuencia no se reduce al menos en un 30%.

Para más información sobre la profilaxis de la migraña, véase el BNF.

Referencia:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (1998); 36(6):41-4.
2. NICE (mayo de 2021). Cefaleas en mayores de 12 años
3. Directrices de la Asociación Británica para el Estudio de las Cefaleas (BASH), 2010.
4. NICE (junio de 2012). Toxina botulínica tipo A para la prevención de las cefaleas en adultos con migraña crónica.
5. NICE (junio de 2020). Fremanezumab para la prevención de la migraña.
6. NICE (noviembre de 2020). Galcanezumab para la prevención de la migraña.
7. NICE (marzo de 2021).Erenumab para la prevención de la migraña