Cómo interrumpir el tratamiento antidepresivo

Las estrategias de cambio disponibles incluyen: (1)

Interrupciones cruzadas

Reducir y suspender gradualmente el primer antidepresivo mientras se empieza a tomar el segundo a una dosis baja y se aumenta gradualmente. Por lo general, la pauta cruzada puede realizarse con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad viene determinada por la tolerabilidad individual.

Cambio directo

El cambio directo puede ser posible cuando los antidepresivos tienen una farmacología o un modo de acción similares. El segundo antidepresivo debe aliviar los síntomas de interrupción del primero. Interrumpir el primer antidepresivo y comenzar a tomar el segundo al día siguiente a la dosis terapéutica habitual.

Disminuir, interrumpir y cambiar

Reducir gradualmente y luego suspender el primer antidepresivo; empezar con el segundo inmediatamente después de suspender el primero, normalmente al día siguiente.

Disminución, lavado y cambio

Reducir gradualmente la dosis del primer antidepresivo y suspenderlo; esperar un tiempo (el "lavado") antes de empezar a tomar el segundo.

Interrupción, lavado y cambio

Dejar de tomar el primer antidepresivo y esperar un tiempo (el "lavado") antes de empezar a tomar el segundo.

CAMBIO DE ISRS

Agomelatina

• De todos excepto fluvoxamina;

Disminución progresiva

Por lo general, la reducción progresiva puede llevarse a cabo con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual.

La experiencia con este cambio es limitada, por lo que es necesario extremar las precauciones. Aunque no se esperan interacciones, no se espera que la agomelatina mitigue las reacciones de abstinencia derivadas de la interrupción del ISRS.

Precauciones adicionales al cambiar de fluoxetina

La fluoxetina puede seguir causando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

• De fluvoxamina

Disminución, lavado y cambio

Reducir gradualmente la dosis de fluvoxamina y suspenderla; esperar 4 días antes de empezar a tomar agomelatina.

La pauta cruzada no es apropiada con este cambio porque la fluvoxamina es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP1A2 que participa en el metabolismo de la agomelatina. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de agomelatina en el organismo cuando se administran conjuntamente.

Clomipramina

No se recomienda la administración cruzada y sólo debe realizarse si se cuenta con el asesoramiento de un especialista, ya que la clomipramina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina, por lo que existe un alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

• De todos excepto fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina;

Disminuir, interrumpir y cambiar

Reducir gradualmente la dosis del ISRS y suspenderlo. Iniciar dosis bajas de clomipramina al día siguiente.

• De fluoxetina

Disminuir, interrumpir y cambiar

Reducir gradualmente la dosis de fluoxetina a 20 mg diarios y suspenderla; esperar de 14 a 21 días antes de iniciar la dosis baja de clomipramina. Los médicos deben decidir la duración del periodo de descanso en cada caso.

La fluoxetina puede seguir causando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

Si se cambia de fluoxetina, hay que tener precaución, ya que es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP2D6 que interviene en el metabolismo de la clomipramina. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de clomipramina en el organismo al pasar de fluvoxamina a paroxetina.

• De fluvoxamina o paroxetina

Disminuir, interrumpir y cambiar

Reducir gradualmente la dosis de fluvoxamina o paroxetina y suspender. Iniciar una dosis baja de clomipramina al día siguiente.

Disminuir, interrumpir y cambiar

Alternativamente, reducir gradualmente la dosis de fluvoxamina o paroxetina y suspender; esperar un tiempo antes de empezar con clomipramina. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

Precauciones adicionales

Si se cambia de fluvoxamina o paroxetina, se debe tener precaución porque la fluvoxamina es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP1A2, y la paroxetina es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP2D6; estas enzimas están implicadas en el metabolismo de la clomipramina. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de clomipramina en el organismo cuando se administran conjuntamente.

Mirtazapina

Disminución cruzada

Por lo general, la reducción progresiva puede realizarse con precaución durante 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual.

Precauciones adicionales al cambiar de fluoxetina

La fluoxetina puede seguir provocando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejar de tomarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

Precauciones adicionales al cambiar de fluvoxamina

Empezar con mirtazapina a una dosis de 15 mg al día. Esta precaución es necesaria porque la fluvoxamina es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP1A2, que interviene en el metabolismo de la mirtazapina. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de mirtazapina en el organismo cuando se administran conjuntamente.

Moclobemida

Disminución, lavado y cambio

Para cualquier ISRS, debe reducir gradualmente la dosis y dejar de tomarlo. A continuación, deberá esperar un tiempo, que dependerá del antidepresivo del que esté cambiando (ver más abajo), antes de empezar a tomar moclobemida.

No se recomienda la pauta cruzada debido al alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

• De todos excepto fluoxetina y sertralina

Después de dejar el ISRS, espere 7 días antes de empezar a tomar moclobemida.

• A partir de fluoxetina

Tras dejar de tomar fluoxetina, espere de 5 a 6 semanas antes de empezar a tomar moclobemida. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

La fluoxetina puede seguir causando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejar de tomarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

• De la sertralina

Después de dejar la sertralina, espere de 7 a 13 días antes de empezar a tomar moclobemida. El fabricante aconseja un periodo de lavado de 7 días, pero pueden considerarse 13 días para tener en cuenta la larga semivida del metabolito activo de la sertralina. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado caso por caso.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

El cambio a un IMAO es siempre complejo y debe seguirse el consejo de un especialista.

Disminución, lavado y cambio con el asesoramiento de un especialista

Para cualquier ISRS, debe reducir gradualmente la dosis y dejar de tomarlo. A continuación, deberá esperar un tiempo (véase más adelante), que dependerá del antidepresivo del que se esté pasando, antes de empezar a tomar el IMAO. El especialista aconsejará la duración del periodo de lavado en cada caso, teniendo en cuenta el IMAO que se esté empezando a tomar.

No se recomienda el cross-tapering debido al alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

• De todos excepto fluoxetina

Después de dejar el ISRS, esperar de 7 a 14 días antes de empezar el IMAO.

• De la fluoxetina

Después de dejar la fluoxetina, espere de 5 a 6 semanas antes de empezar el IMAO.

La fluoxetina puede seguir causando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

Otro ISRS

• De todos excepto fluoxetina

Cambio directo

Normalmente es posible el cambio directo, es decir, dejar de tomar un antidepresivo y empezar a tomar el nuevo antidepresivo al día siguiente.

• A partir de fluoxetina

Disminución, lavado y cambio

Reducir gradualmente la dosis de fluoxetina a 20 mg diarios y suspenderla; esperar de 4 a 7 días antes de empezar con una dosis baja de ISRS. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

La fluoxetina puede seguir causando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

• De todos excepto fluoxetina

Cambio directo

Normalmente es posible el cambio directo, es decir, dejar de tomar un antidepresivo y empezar a tomar el nuevo antidepresivo al día siguiente.

Precauciones adicionales al cambiar de paroxetina

Si se cambia de paroxetina, hay que tener precaución porque es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP2D6, que interviene en el metabolismo de la duloxetina y la venlafaxina. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de duloxetina o venlafaxina en el organismo cuando se administran conjuntamente.

Precauciones adicionales al cambiar de fluvoxamina

Si se cambia de fluvoxamina, se debe tener precaución porque es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP1A2 que está implicada en el metabolismo de la duloxetina. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de duloxetina en el organismo cuando se administran conjuntamente.

• De la fluoxetina

Disminución, lavado y cambio

Reducir gradualmente la dosis de fluoxetina a 20 mg diarios y suspenderla; esperar de 4 a 7 días antes de iniciar el IRSN. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

La fluoxetina puede seguir causando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

Si se cambia de fluoxetina, hay que tener precaución, ya que es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP2D6, que interviene en el metabolismo de la duloxetina y la venlafaxina. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de duloxetina o venlafaxina en el organismo al cambiar de medicamento.

Trazodona

Disminución progresiva

Por lo general, la pauta cruzada puede realizarse con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual.

Precauciones adicionales al cambiar de fluoxetina o paroxetina

La fluoxetina puede seguir provocando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejar de tomarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

Si se cambia de fluoxetina o paroxetina, se debe tener precaución, ya que son inhibidores potentes de la enzima hepática CYP2D6 que interviene en el metabolismo de la trazodona. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de trazodona en el organismo cuando se administran conjuntamente.

Antidepresivos tricíclicos (ATC) distintos de la clomipramina

El cambio a dosulepin requiere el consejo de un especialista y no debe hacerse en atención primaria debido al aumento del riesgo cardiaco y de la toxicidad en caso de sobredosis.

• De todos excepto fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina

Disminución cruzada

La reducción progresiva, comenzando con una dosis baja de ATC, puede realizarse normalmente con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual.

• De la fluoxetina

Disminución, lavado y cambio

Reducir gradualmente la dosis de fluoxetina a 20 mg diarios y suspenderla; esperar de 4 a 7 días antes de empezar con una dosis baja de ATC. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

Si se cambia de fluoxetina, hay que tener precaución, ya que es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP2D6, que interviene en el metabolismo de los ATC. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de ATC en el organismo al cambiar de fármaco.

La fluoxetina puede seguir provocando interacciones medicamentosas 5 ó 6 semanas después de dejar de tomarla, ya que la fluoxetina y su metabolito activo tienen una semivida larga.

• De la fluvoxamina

Disminución progresiva

La reducción progresiva, comenzando con una dosis baja de ATC, puede realizarse normalmente con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual. Puede incluir

• reducir gradualmente la dosis de fluvoxamina
• añadir la dosis baja de ATC
• suspender la fluvoxamina al cabo de 4 a 7 días. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado caso por caso.

Disminución, lavado y cambio

Como alternativa, reducir gradualmente la dosis de fluvoxamina y dejar de tomarla; esperar un tiempo antes de empezar a tomar ATC a dosis bajas. Los médicos deben decidir la duración del período de lavado en cada caso.

Precaución adicional

Si se cambia de fluvoxamina, hay que tener precaución porque es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP1A2, que interviene en el metabolismo de los ATC. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de ATC en el organismo cuando se administran conjuntamente.

• De la paroxetina

Disminución cruzada

La reducción progresiva, comenzando con una dosis baja de ATC, puede realizarse normalmente con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual. Puede incluir

• reducir gradualmente la dosis de paroxetina a 10 mg diarios
• añadir la dosis baja de ATC
• suspender la paroxetina al cabo de 4 a 7 días. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado caso por caso.

Disminución, lavado y cambio

Como alternativa, reducir gradualmente la dosis de paroxetina y suspenderla; esperar un tiempo antes de empezar a tomar ATC a dosis bajas. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

Precauciones adicionales

Si se cambia de paroxetina, hay que tener precaución porque es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP2D6 que interviene en el metabolismo de los ATC. Por lo tanto, existe el riesgo de que aumenten los niveles de ATC en el organismo cuando se administran conjuntamente.

Vortioxetina

La experiencia con este fármaco es limitada, por lo que es necesario extremar las precauciones para evitar el síndrome serotoninérgico.

• De todos excepto fluoxetina

Cambio directo

El cambio directo, es decir, dejar de tomar un medicamento y empezar a tomar el nuevo al día siguiente, suele ser posible.

Disminución, lavado y cambio

Como alternativa, reducir gradualmente la dosis del ISRS y suspenderlo; esperar un tiempo antes de empezar a tomar vortioxetina. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

CAMBIO DE ATC

Agomelatina

Por lo general, la pauta cruzada puede realizarse con cautela a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad viene determinada por la tolerabilidad individual. La experiencia con este cambio es limitada, por lo que es necesario extremar las precauciones. Aunque no se esperan interacciones, no se espera que la agomelatina mitigue las reacciones de abstinencia derivadas de la interrupción de los ATC.

Mirtazapina

Por lo general, la pauta cruzada puede realizarse con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual.

Moclobemida

Disminución, lavado y cambio

Para cualquier ATC, debe reducir gradualmente la dosis y dejar de tomarlo. A continuación, deberá esperar un tiempo, que dependerá del fármaco del que se cambie (véase más adelante), antes de empezar a tomar moclobemida.

No se recomienda la pauta cruzada debido al alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

• A partir de ATC distintos de la clomipramina

Después de suspender el ATC, espere 7 días antes de empezar a tomar moclobemida.

• Por clomipramina

Después de dejar de tomar clomipramina, espere de 7 a 21 días antes de empezar a tomar moclobemida. El fabricante de clomipramina sugiere un periodo de lavado de 21 días, mientras que otras fuentes sugieren periodos más cortos. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado caso por caso.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

El cambio a un IMAO es siempre complejo y debe seguirse el consejo de un especialista.

Disminución, lavado y cambio con el asesoramiento de un especialista

Para cualquier ATC, debe reducir gradualmente la dosis y dejar de tomarlo. A continuación, deberá esperar un tiempo, que dependerá del antidepresivo del que se esté pasando (véase más adelante), antes de empezar a tomar el IMAO. El especialista aconsejará la duración del periodo de lavado en cada caso, teniendo en cuenta el IMAO que se esté empezando a tomar.

No se recomienda la pauta cruzada debido al alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

• De todos excepto clomipramina e imipramina

Después de suspender el ATC, esperar de 7 a 21 días antes de iniciar un IMAO a dosis bajas.

• De clomipramina o imipramina

Tras dejar de tomar clomipramina o imipramina, espere 21 días antes de empezar a tomar un IMAO a dosis bajas.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

• De todos excepto clomipramina

Disminución cruzada

Por lo general, la reducción progresiva puede llevarse a cabo con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual. Puede incluir

• reducir a la mitad la dosis del ATC
• a continuación, añadir el ISRS a la dosis inicial habitual
• a continuación, reducir y suspender lentamente el ATC a lo largo de 5 a 7 días.

Precauciones adicionales al cambiar a fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina

Si se cambia a fluoxetina, fluvoxamina o paroxetina, hay que tener precaución porque la fluvoxamina es un potente inhibidor de la enzima hepática CYP1A2 y la fluoxetina y la paroxetina son potentes inhibidores de la enzima hepática CYP2D6; estas enzimas están implicadas en el metabolismo de los ATC. Aunque se retiren los ATC, debe tener en cuenta el riesgo de que aumenten los niveles de ATC en el organismo cuando se administran juntos.

• De la clomipramina

Disminuir, suspender y cambiar

Reducir gradualmente la dosis de clomipramina y suspenderla. Empezar con una dosis baja de ISRS al día siguiente. Si se cambia a fluoxetina, debe iniciarse con 10 mg diarios.

No se recomienda la pauta cruzada y sólo debe realizarse con el asesoramiento de un especialista, ya que la clomipramina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina, por lo que existe un alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

De los ATC a los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

• De todos excepto clomipramina

Disminución progresiva

La reducción progresiva comenzando con una dosis baja de IRSN puede realizarse normalmente con precaución durante 2 a 4 semanas, la velocidad se determina por la tolerabilidad individual.

• A partir de clomipramina

Disminuir, interrumpir y cambiar

Si se cambia de clomipramina, reducir gradualmente la dosis de clomipramina y suspender. Empezar con una dosis baja de IRSN al día siguiente.

No se recomienda la pauta cruzada y sólo debe realizarse con el asesoramiento de un especialista, ya que la clomipramina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina, por lo que existe un alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

Trazodona

Disminución progresiva

Por lo general, la reducción progresiva puede realizarse con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual. Debe incluir

• reducir a la mitad la dosis del ATC
• añadir trazodona
• a continuación, reducir y suspender lentamente el ATC

Otro ATC

El cambio a dosulepin requiere el consejo de un especialista y no debe hacerse en atención primaria debido al aumento del riesgo cardiaco y la toxicidad en caso de sobredosis.

• De todos excepto clomipramina

Cambio directo

Normalmente es posible el cambio directo, es decir, dejar de tomar un medicamento y empezar a tomar el nuevo al día siguiente.

• De la clomipramina

Disminución cruzada

Por lo general, la pauta cruzada puede realizarse con precaución a lo largo de 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual.

Vortioxetina

La experiencia con este cambio es limitada, por lo que es necesario extremar las precauciones para evitar el síndrome serotoninérgico.

• De todos excepto clomipramina

Disminución cruzada

Por lo general, la reducción progresiva puede realizarse con precaución durante 2 a 4 semanas; la velocidad depende de la tolerabilidad individual. Debe incluir

• reducir a la mitad la dosis del ATC
• añadir vortioxetina
• a continuación, reducir lentamente y suspender el ATC

Disminución, lavado y cambio

Alternativamente, reducir gradualmente la dosis del ATC y suspenderlo; esperar un tiempo antes de empezar a tomar vortioxetina. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

• De la clomipramina

No se recomienda la pauta cruzada y sólo debe realizarse si se cuenta con el asesoramiento de un especialista, ya que la clomipramina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina, por lo que existe un alto riesgo de síndrome serotoninérgico.

Disminución, interrupción y cambio

Si cambia de clomipramina, reduzca gradualmente la dosis de clomipramina y deje de tomarla. Empezar con una dosis baja de vortioxetina al día siguiente.

Disminuir, interrumpir y cambiar

Alternativamente, reducir gradualmente la dosis de clomipramina y suspenderla; esperar un tiempo antes de empezar con vortioxetina. Los médicos deben decidir la duración del periodo de lavado en cada caso.

Interrupción del tratamiento antidepresivo

Al suspender la medicación antidepresiva de una persona: (2)

• tener en cuenta el perfil farmacocinético (por ejemplo, la semivida de la medicación, ya que los antidepresivos con una semivida corta deberán reducirse más lentamente) y la duración del tratamiento
• reducir lentamente la dosis a cero de forma escalonada, prescribiendo en cada paso una proporción de la dosis anterior (por ejemplo, 50% de la dosis anterior)
• considerar reducciones más pequeñas (por ejemplo, 25%) a medida que se reduce la dosis
• si, una vez que se han alcanzado dosis muy pequeñas, no se puede conseguir una reducción lenta utilizando comprimidos o cápsulas, considerar el uso de preparados líquidos si están disponibles
• asegurarse de que la velocidad y la duración de la retirada son dirigidas y acordadas con la persona que toma la medicación prescrita, asegurándose de que cualquier síntoma de retirada se ha resuelto o es tolerable antes de realizar la siguiente reducción de dosis
• tener en cuenta el contexto clínico más amplio, como el beneficio potencial de una retirada más rápida si se producen efectos secundarios graves o intolerables (por ejemplo, hiponatremia o hemorragia del tracto gastrointestinal superior)
• tener en cuenta que una retirada más rápida puede ser apropiada cuando se cambia de antidepresivo
• reconocer que la retirada puede tardar semanas o meses en completarse con éxito
• el momento oportuno para interrumpir el tratamiento antidepresivo se trata en el siguiente punto del menú (duración del tratamiento antidepresivo)
• se debe aconsejar a los pacientes que no interrumpan el tratamiento de forma repentina ni omitan dosis - también se debe advertir a los pacientes sobre los posibles síntomas que pueden aparecer cuando se interrumpe el tratamiento

Referencia

1. Servicio de Farmacia Especializada del NHS. Estrategias de cambio de antidepresivos. Publicado en mayo de 2024 (en línea)
2. NICE. Depresión en adultos: tratamiento y manejo. Guía NICE NG222. Publicado en junio de 2022