Metformine et insuline dans le diabète de type 2

• le United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) a souligné que la majorité des patients atteints de diabète de type 2 connaîtront un dysfonctionnement progressif des cellules bêta du pancréas, même si leur contrôle du diabète est excellent (1)
  • les diabétiques de type 2 peuvent donc finir par avoir besoin d'un traitement à l'insuline lorsque les médicaments hypoglycémiants oraux ne sont plus efficaces.
    
    
• le passage direct à l'insuline est habituel lorsque la thérapie maximale avec les traitements non insuliniques a été atteinte.
  
  
• selon les estimations des médecins généralistes britanniques, seuls 50 % des patients qui ont besoin d'insuline en raison de l'échec des médicaments oraux la recevront dans les 5 ans o le délai moyen entre le début du traitement avec le dernier agent oral et le début de l'insulinothérapie est d'environ 8 ans (2).
  
  
• dans le cas de patients en surpoids qui prennent de la metformine, le traitement à la metformine peut être poursuivi, car la metformine peut atténuer la prise de poids résultant de l'introduction de l'insulinothérapie.
  
  
• l'insulinothérapie et une sulfonylurée peuvent réduire la quantité d'insuline réellement nécessaire et favoriser l'utilisation d'une dose unique pendant la nuit, mais dans l'ensemble, les avantages cliniques de cette association sont faibles (3).
  
  
• la prise de poids moyenne résultant de l'introduction de l'insulinothérapie est de 4 kg - cependant, certains patients peuvent présenter une augmentation de poids marquée après le début de l'insulinothérapie
  
  
• dans une revue complète des thérapies combinées avec l'insuline dans le diabète de type 2, Yki-Jarvinen propose un algorithme pour commencer l'insuline chez un patient diabétique de type 2 naïf d'insuline et sous traitement hypoglycémique oral maximal. Dans cet algorithme, elle suggère d'arrêter le traitement par sulfonylurée et de poursuivre la metformine à une dose de 2 g par jour en association avec le traitement par insuline (4). Si le patient ne prend pas une dose de 2 g par jour au moment de la conversion à l'insuline, la dose de metformine doit être augmentée de 500 mg par semaine jusqu'à ce qu'une dose de metformine de 2 g par jour soit atteinte (5).
  
  
• en ce qui concerne l'association de l'insuline et d'un agent hypoglycémiant oral dans le diabète de type 2 :
  • des essais bien conçus indiquent que la glargine et l'insuline NPH au coucher sont aussi efficaces l'une que l'autre en association avec des antidiabétiques oraux, avec un profil hypoglycémique supérieur pour la glargine (6)
  • une revue a conclu que l'insuline glargine à prise unique quotidienne associée à la metformine (> 2 g par jour), chez les patients qui s'y prêtent, pourrait constituer l'association optimale (6)
  • une revue systématique analysant l'utilisation de l'insuline NPH au coucher et des agents hypoglycémiants oraux a conclu que :
    • l'insuline NPH au coucher associée à des hypoglycémiants oraux permet un contrôle glycémique comparable à celui de l'insuline en monothérapie et est associée à une moindre prise de poids si la metformine est utilisée (7).
      
      
• dans le cadre de la réflexion sur l'instauration d'une insuline uni- ou biquotidienne chez les patients diabétiques de type 2 :
  • une étude a montré que (8) chez les sujets atteints de diabète de type 2 mal contrôlés par des hypoglycémiants oraux, l'instauration d'une insulinothérapie par l'insuline biphasique biphasique aspart 70/30 (avant le petit-déjeuner et avant le repas) BIAsp 70/30 était plus efficace pour atteindre les objectifs d'HbA(1c) que la glargine administrée une fois par jour, en particulier chez les sujets dont l'HbA(1c) était >8,5 %.

Référence :

• 1. Wong J, Yue D. Starting insulin treatment in type 2 diabetes. Aust Prescr 2004;27:93-6
• 2. Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes : choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
• 3. Prescribers' Journal (2000), 40 (1), 38-48.
• 4. Yki-Jarvinen H (2001).Combination therapies with insulin in type 2 diabetes.Diabetes Care;24:758-767.
• 5. Communication personnelle par courrier électronique avec Yki-Jarvinen (10 mai 2002).
• 6. British Journal of Diabetes and Vascular Disease (2004) ; 4(2):71-6.
• 7. Goudswaard AN et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2004 ;(4):CD003418
• 8. Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes : a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5