Guide NICE - prise en charge de la dyspepsie chez l'adulte en soins primaires (résumé)

Les points résumés du guide NICE sur la prise en charge de la dyspepsie sont présentés ci-dessous :

Orientation vers une endoscopie

• Examiner les médicaments pour détecter les causes possibles de dyspepsie (par exemple, antagonistes du calcium, nitrates, théophyllines, bisphosphonates, corticostéroïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]). Chez les patients nécessitant une consultation, suspendre la prise d'AINS
• Le guide d'orientation en cancérologie de NICE stipule que (2) :
  • Suspicion de cancer de l'œsophage Suspicion de cancer de l'estomac Recommandations non urgentes : Suspicion de cancer de l'estomac/cancer de l'œsophage :
    • proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure urgente à accès direct (à réaliser dans les 2 semaines) pour évaluer le cancer de l'œsophage chez les personnes :
      • présentant une dysphagie ou
      • âgées de 55 ans et plus, présentant une perte de poids et l'un des éléments suivants :
        • douleur abdominale haute
        • reflux
        • dyspepsie
    • envisager une orientation vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour les personnes présentant une masse abdominale supérieure compatible avec un cancer de l'estomac
    • proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure urgente à accès direct (à réaliser dans les 2 semaines) pour rechercher un cancer de l'estomac chez les personnes :
      • présentant une dysphagie ou
      • âgées de 55 ans et plus, présentant une perte de poids et l'un des éléments suivants :
        • douleur abdominale haute
        • reflux
        • dyspepsie
    • envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure par accès direct non urgente pour rechercher un cancer de l'estomac/de l'œsophage chez les personnes souffrant d'hématémèse.
      
      
    • envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure à accès direct non urgente pour rechercher un cancer de l'estomac ou de l'œsophage chez les personnes âgées de 55 ans ou plus souffrant de.. :
      • une dyspepsie résistante au traitement ou
        
        
      • douleur abdominale haute avec faible taux d'hémoglobine ou
        
        
      • une augmentation du nombre de plaquettes présentant l'une des caractéristiques suivantes
        • nausées
        • vomissements
        • perte de poids
        • reflux
        • dyspepsie
        • douleur abdominale supérieure, ou
          
          
      • nausées ou vomissements accompagnés de l'un des éléments suivants :
        • perte de poids
        • reflux
        • dyspepsie
        • douleur dans la partie supérieure de l'abdomen

Interventions en cas de dyspepsie non explorée

• les stratégies thérapeutiques initiales pour la dyspepsie sont le traitement empirique par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou le dépistage et le traitement de H. pylori
• les données probantes sont actuellement insuffisantes pour déterminer lequel de ces deux traitements doit être proposé en premier lieu
• une période d'élimination de deux semaines après l'utilisation d'un IPP est nécessaire avant de rechercher H. pylori par un test respiratoire ou un test d'antigène dans les selles.

Interventions pour le reflux gastro-œsophagien (RGO)

• proposer aux patients un IPP à dose complète (voir tableau 1 dans les notes) pendant 8 semaines pour guérir l'œsophagite sévère, en tenant compte de la préférence du patient et des circonstances cliniques (par exemple, les conditions de santé sous-jacentes et les interactions possibles avec d'autres médicaments).
• proposer un IPP à dose complète (voir notes) à long terme comme traitement d'entretien pour les personnes souffrant d'œsophagite sévère, en tenant compte des préférences de la personne et des circonstances cliniques (par exemple, la tolérance de l'IPP, les conditions de santé sous-jacentes et les interactions possibles avec d'autres médicaments), ainsi que du coût d'acquisition de l'IPP.
• ne pas proposer systématiquement une endoscopie pour diagnostiquer l'œsophage de Barrett, mais l'envisager si la personne souffre de RGOP. Discutez des préférences de la personne et de ses facteurs de risque individuels (par exemple, longue durée des symptômes, fréquence accrue des symptômes, antécédents d'œsophagite, antécédents de hernie hiatale, sténose œsophagienne ou ulcères œsophagiens, ou sexe masculin).

Interventions en cas d'ulcère gastroduodénal

• proposer une thérapie d'éradication de H. pylori aux personnes dont le test de dépistage de H. pylori est positif et qui souffrent d'ulcère gastroduodénal
• pour les personnes utilisant des AINS et chez qui un ulcère gastroduodénal a été diagnostiqué, arrêter l'utilisation des AINS dans la mesure du possible. Proposer un traitement par IPP à pleine dose (voir tableau 2) ou par ARH2 pendant 8 semaines et, en cas de présence d'H. pylori, proposer ensuite un traitement d'éradication.
• proposer aux personnes souffrant d'ulcère gastroduodénal (gastrique ou duodénal) et d'H pylori de refaire un test de dépistage d'H pylori 6 à 8 semaines après le début du traitement, en fonction de la taille de la lésion.

Interventions pour la dyspepsie fonctionnelle

• la prise en charge de la dyspepsie non ulcéreuse déterminée par endoscopie implique un traitement initial contre H. pylori s'il est présent, suivi d'une prise en charge symptomatique et d'une surveillance périodique
• un nouveau test après éradication ne doit pas être proposé systématiquement, bien que les informations qu'il fournit puissent être appréciées par certains patients.

Orientation vers un service spécialisé

• Envisager d'orienter les personnes de tout âge souffrant de gastro-oesophage vers un service spécialisé :
  • de tout âge présentant des symptômes gastro-œsophagiens qui ne répondent pas au traitement ou qui sont inexpliqués
  • présentant une suspicion de RGOP et envisageant une intervention chirurgicale
  • dont la bactérie H. pylori n'a pas répondu au traitement d'éradication de deuxième intention.

Révision de la prise en charge des patients

• proposer aux patients nécessitant une prise en charge à long terme des symptômes de dyspepsie un examen annuel de leur état, en les encourageant à essayer de réduire ou d'arrêter le traitement
• un retour à l'auto-traitement par antiacides et/ou alginates (prescrits ou en vente libre et pris selon les besoins) peut être approprié.

Dépistage et éradication de H. pylori

• H. pylori peut être initialement détecté à l'aide d'un test respiratoire à l'urée au carbone 13, d'un test antigénique dans les selles ou d'un test sérologique en laboratoire dont les performances ont été validées au niveau local. Les tests sérologiques de dépistage d'H. pylori effectués en cabinet ne peuvent être recommandés en raison de leurs performances insuffisantes.
• pour les patients dont le test est positif, proposer un traitement de 7 jours, deux fois par jour, consistant en un IPP à dose complète avec des médicaments supplémentaires comme décrit dans l'article lié.

Pour plus de détails, se référer à la ligne directrice complète (1).

Notes :

Tableau 1 : Doses d'IPP pour l'oesophagite sévère

Tableau 2 : Doses d'IPP pour l'ulcère gastroduodénal

* plus faible que la dose initiale autorisée pour l'ésoméprazole dans le traitement des troubles gastro-intestinaux, qui est de 40 mg, mais considérée comme équivalente à la dose d'autres IPP. Lors de la méta-analyse des effets liés à la dose, le NICE a classé l'ésoméprazole 20 mg comme équivalent à la dose complète d'oméprazole 20 mg.

**Dose non indiquée pour les troubles gastro-intestinaux

***La dose de 40 mg est recommandée comme double dose d'esoméprazole car la dose de 20 mg est considérée comme équivalente à celle de 20 mg d'oméprazole.

Référence :

1. Reflux gastro-œsophagien et dyspepsie chez l'adulte : investigation et prise en charge. NICE Clinical Guideline (Sept 2014 - dernière mise à jour octobre 2019)
2. National Institute for Health and Care Excellence (Institut national pour la santé et l'excellence des soins). Cancer suspecté : reconnaissance et orientation. Oct 2023 [publication internet].