Choix du médicament antihypertenseur dans l'hypertension

Les recommandations concernant le traitement combiné de l'hypertension systémique ont été mises à jour (1) :

Objectifs de pression artérielle chez les adultes :

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• chez les personnes atteintes d'IRC et de diabète, ainsi que chez les personnes ayant un ACR de 70 mg/mmol ou plus, viser à maintenir la pression artérielle systolique en dessous de 130 mmHg (plage cible 120-129 mmHg) et la pression artérielle diastolique en dessous de 80 mmHg.

Mise en place d'un traitement antihypertenseur

Proposer un traitement antihypertenseur, en plus des conseils sur le mode de vie, aux adultes de tout âge souffrant d'une hypertension persistante de stade 2. Faire preuve de discernement clinique pour les personnes de tout âge présentant une fragilité ou une multimorbidité.

Discuter de l'instauration d'un traitement antihypertenseur, en plus des conseils sur le mode de vie, avec les adultes âgés de moins de 80 ans souffrant d'une hypertension persistante de stade 1 et présentant au moins l'une des caractéristiques suivantes :

• lésions des organes cibles
• maladie cardiovasculaire établie
• maladie rénale
• diabète
• un risque estimé de maladie cardiovasculaire sur 10 ans de 10 % ou plus.
• faire appel au jugement clinique pour les personnes fragiles ou multimorbides

Envisager un traitement antihypertenseur en plus des conseils sur le mode de vie pour les adultes âgés de moins de 60 ans souffrant d'hypertension de stade 1 et dont le risque estimé à 10 ans est inférieur à 10 %.

• noter que le risque cardiovasculaire à 10 ans peut sous-estimer la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire au cours de la vie.

Envisager un traitement antihypertenseur en plus des conseils sur le mode de vie pour les personnes âgées de plus de 80 ans dont la tension artérielle clinique est supérieure à 150/90 mmHg.

• faire preuve de discernement clinique pour les personnes fragiles ou multimorbides

Mesurer la pression artérielle en position debout et en position assise chez les personnes souffrant d'hypertension et :

• souffrant de diabète de type 2 ou
• présentant des symptômes d'hypotension orthostatique ou
• âgées de 80 ans et plus.
• chez les personnes présentant une chute posturale importante ou des symptômes d'hypotension orthostatique, fixer un objectif de pression artérielle basé sur la pression artérielle en position debout.

Proposer aux personnes souffrant d'hypertension systolique isolée (pression artérielle systolique de 160 mmHg ou plus) le même traitement qu'aux personnes présentant à la fois une pression artérielle systolique et diastolique élevée.

Pour les adultes de moins de 40 ans souffrant d'hypertension, envisager de demander à un spécialiste d'évaluer les causes secondaires de l'hypertension et de procéder à une évaluation plus détaillée de l'équilibre à long terme entre les avantages et les risques du traitement.

Choisir un traitement antihypertenseur

• Les recommandations de cette section s'appliquent aux personnes souffrant d'hypertension avec ou sans diabète de type 2.
• pour des conseils sur le choix de l'agent hypertenseur chez les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique, voir l'article lié à la maladie rénale chronique et à l'hypertension.
• les personnes souffrant d'hypertension systolique isolée (pression artérielle systolique supérieure ou égale à 160 mmHg) doivent se voir proposer le même traitement que les personnes souffrant à la fois d'une pression artérielle systolique et d'une pression artérielle diastolique élevées
• proposer un traitement antihypertenseur aux femmes en âge de procréer souffrant d'hypertension diagnostiquée, conformément aux recommandations ci-dessous. Pour les femmes qui envisagent une grossesse, qui sont enceintes ou qui allaitent, la prise en charge de l'hypertension doit être conforme aux recommandations relatives à la prise en charge de la grossesse.
• lors du choix d'un traitement antihypertenseur pour les adultes d'origine africaine noire ou afro-caribéenne (et non diabétiques), envisager un antagoniste du récepteur de l'angiotensine II (ARA), de préférence à un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).

Traitement d'étape 1

Proposer un inhibiteur de l'ECA ou un ARA aux adultes qui commencent un traitement antihypertenseur d'étape 1 et qui :

• ont un diabète de type 2, quel que soit leur âge ou leur origine familiale ou
• sont âgés de moins de 55 ans mais ne sont pas d'origine africaine ou afro-caribéenne.

Si un inhibiteur de l'ECA n'est pas toléré, par exemple en raison d'une toux, proposer un ARA pour traiter l'hypertension.

Ne pas combiner un inhibiteur de l'ECA avec un ARA pour traiter l'hypertension

Proposer un inhibiteur calcique aux adultes qui commencent un traitement antihypertenseur à l'étape 1 et qui :

• sont âgés de 55 ans ou plus et ne souffrent pas de diabète de type 2 ou
• sont d'origine africaine ou afro-caribéenne et ne souffrent pas de diabète de type 2 (quel que soit leur âge).

Si un CCB n'est pas toléré, par exemple en raison d'un œdème, proposer un diurétique de type thiazidique pour traiter l'hypertension.

En cas d'insuffisance cardiaque avérée, proposer un diurétique de type thiazidique et suivre les recommandations du NICE sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.

En cas d'instauration ou de modification d'un traitement diurétique pour l'hypertension, proposer un diurétique de type thiazidique, tel que l'indapamide, de préférence à un diurétique thiazidique conventionnel tel que le bendrofluméthiazide ou l'hydrochlorothiazide.

Pour les adultes hypertendus déjà traités par bendrofluméthiazide ou hydrochlorothiazide et dont la pression artérielle est stable et bien contrôlée, poursuivre le traitement en cours.

Traitement d'étape 2

Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes qui suivent un traitement d'étape 1 par un inhibiteur de l'ECA ou un ARA, proposer le choix de l'un des médicaments suivants en plus du traitement d'étape 1 :

• un CCB ou
• un diurétique de type thiazidique

Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes qui suivent un traitement d'étape 1 par un CCB, proposer le choix d'un des médicaments suivants en plus du traitement d'étape 1 :

• un inhibiteur de l'ECA ou
• un ARA
• ou un diurétique de type thiazidique

Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes d'origine africaine ou afro-caribéenne qui ne souffrent pas de diabète de type 2 et qui suivent le traitement de l'étape 1, envisager un ARA, de préférence à un IEC, en plus du traitement de l'étape 1.

Traitement de l'étape 3

Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes suivant le traitement de l'étape 2, proposer une combinaison de :

• un inhibiteur de l'ECA ou un ARA et
• un CCB et
• un diurétique de type thiazidique

Traitement de niveau 4

Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez des adultes prenant les doses optimales tolérées d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA plus un CCB et un diurétique de type thiazidique, les considérer comme souffrant d'une hypertension résistante.

Avant d'envisager un traitement supplémentaire pour une personne souffrant d'hypertension résistante, il faut

• confirmer les mesures élevées de la pression artérielle en clinique à l'aide d'enregistrements ambulatoires ou à domicile de la pression artérielle.
• évaluer l'hypotension orthostatique
• discuter de l'observance du traitement

Pour les personnes souffrant d'hypertension résistante confirmée, envisager l'ajout d'un quatrième médicament antihypertenseur dans le cadre du traitement de l'étape 4 ou demander l'avis d'un spécialiste

Envisager un traitement diurétique supplémentaire par spironolactone à faible dose pour les adultes souffrant d'hypertension résistante qui commencent un traitement d'étape 4 et dont le taux de potassium sanguin est inférieur ou égal à 4,5 mmol/l. Il convient d'être particulièrement prudent chez les personnes dont le débit de filtration glomérulaire estimé est réduit, car elles présentent un risque accru d'hyperkaliémie.

Lors de l'utilisation d'un traitement diurétique supplémentaire pour l'étape 4 du traitement de l'hypertension résistante, contrôler le sodium et le potassium sanguins et la fonction rénale dans le mois qui suit le début du traitement et répéter ce contrôle si nécessaire par la suite.

Envisager l'utilisation d'un alpha-bloquant ou d'un bêta-bloquant pour les adultes souffrant d'hypertension résistante qui commencent un traitement d'étape 4 et dont le taux de potassium sanguin est supérieur à 4,5 mmol/l.

Si la pression artérielle reste incontrôlée chez des personnes souffrant d'hypertension résistante et prenant les doses optimales tolérées de 4 médicaments, demander l'avis d'un spécialiste.

Remarques :

Hypertension de stade 1

• pression artérielle clinique comprise entre 140/90 mmHg et 159/99 mmHg et pression artérielle ABPM moyenne diurne ou HBPM moyenne ultérieure comprise entre 135/85 mmHg et 149/94 mmHg.

Hypertension de stade 2

• Pression artérielle clinique de 160/100 mmHg ou plus mais inférieure à 180/120 mmHg et pression artérielle moyenne diurne ABPM ou HBPM subséquente de 150/95 mmHg ou plus.

Stade 3 ou hypertension sévère

• pression artérielle systolique clinique égale ou supérieure à 180 mmHg ou pression artérielle diastolique clinique égale ou supérieure à 120 mmHg.

Référence :

1. NICE (août 2019). Prise en charge clinique de l'hypertension primaire chez l'adulte