Anticonceptie tijdens de perimenopauze

Hoewel er sprake is van verminderde vruchtbaarheid in de perimenopauzale periode, is zwangerschap nog steeds mogelijk. Moedersterfte is hoger bij oudere vrouwen en er is een hogere incidentie van zwangerschapsgerelateerde morbiditeit zoals pre-eclampsie. Er is ook een hogere incidentie van aangeboren afwijkingen met toenemende leeftijd van de moeder.

• Voor vrouwen van 40 jaar is geen enkele methode gecontra-indiceerd op grond van leeftijd alleen.
  • Zodra vrouwen de 50 bereiken, moeten ze echter geen gecombineerde hormonale anticonceptie (CHC) meer gebruiken, omdat er grotere risico's zijn in vergelijking met oestrogeenvrije methoden die in dit stadium minstens zo effectief zijn als anticonceptie.
  • vrouwen boven de 50 moeten ook worden aangemoedigd om een alternatief te kiezen voor het injecteerbare progestageen (depotmedroxyprogesteronacetaat, DMPA) vanwege bezorgdheid over de gezondheid van de botten.

Beschikbare anticonceptiemethoden zijn onder andere

• intra-uterien progesteron-systeem
• alleen-progestageenpil (POP) - veel vrouwen ouder dan 40 jaar ontwikkelen amenorroe met deze vorm van anticonceptie
• progestageen implantaten
• progestageen depot injecties
• gecombineerde orale anticonceptiepil - de FDA staat het gebruik van de gecombineerde orale anticonceptiepil toe aan vrouwen met een laag risico (niet-rokers, geen cardiovasculaire risicofactoren) tot de leeftijd van 50 jaar
• barrièremethoden
• conventionele intra-uteriene hulpmiddelen
• natuurlijke methoden

Samenvattende punten uit de FSRH-richtlijnen

• Koperen intra-uteriene hulpmiddelen
  • de FSRH is voorstander van een langer gebruik van het koperen spiraaltje tot aan de menopauze wanneer het wordt ingebracht op een leeftijd van 40 jaar of ouder
  • de Cu-IUDs die momenteel beschikbaar zijn in het Verenigd Koninkrijk zijn goedgekeurd voor 5 of 10 jaar gebruik.
    • De FSRH is voorstander van een langer gebruik van het Cu-IUD wanneer het op 40-jarige leeftijd of ouder wordt ingebracht. Een Cu-IUD met ≥300 mm2 koper dat op of na de leeftijd van 40 jaar wordt ingebracht, kan tot 1 jaar na de LMP in situ blijven als de vrouw 50 jaar of ouder is. Als de vrouw jonger is dan 50 jaar, kan het Cu-IUD tot 2 jaar na de LMP in situ blijven.
      
      
• Levonorgestrel intrauterien systeem
  • Bij vrouwen die een Mirena® levonorgestrel intrauterine systeem (LNG-IUS) gebruiken voor endometriale bescherming als onderdeel van een HRT-combinatie, moet het apparaat elke 5 jaar worden vervangen.
  • vrouwen die een endometriumablatie hebben ondergaan moeten worden geadviseerd over het mogelijke risico op complicaties als intra-uteriene anticonceptie (IUC) wordt gebruikt.
  • De FSRH ondersteunt verlengd gebruik van een Mirena® levonorgestrel intrauterien systeem (LNG-IUS) voor anticonceptie tot de leeftijd van 55 jaar indien het wordt ingebracht op de leeftijd van 45 jaar of ouder, mits het niet wordt gebruikt als progestageen component van hormoonvervangingstherapie (HRT) voor endometriale bescherming.
  • endometriale bescherming
    • Het is aangetoond dat Mirena 52 mg LNG-IUS endometriale bescherming biedt tegen de stimulerende effecten van exogeen oestrogeen en de FSRH ondersteunt het gebruik van Mirena 52 mg LNG-IUS gedurende maximaal 5 jaar (buiten de productlicentie) voor dit doel.
      
      
• Alleen progestageen implantaat
  • vrouwen kunnen worden geïnformeerd dat het progestageen-implantaat (IMP) niet in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE), beroerte of myocardinfarct (MI) en dat niet is aangetoond dat het invloed heeft op de botmineraaldichtheid (BMD)
  • aangezien het risico op zwangerschap extreem laag is zodra een vrouw de leeftijd van 55 jaar bereikt, kan anticonceptie op die leeftijd worden gestopt
    
    
• Alleen progestageen injecteerbaar
• Vrouwen ouder dan 40 die depotmedroxyprogesteronacetaat (DMPA) gebruiken, moeten regelmatig worden beoordeeld op de voordelen en risico's van het gebruik. Vrouwen ouder dan 50 jaar moeten advies krijgen over alternatieve anticonceptiemethoden.
• in vergelijking met niet-DMPA-gebruiksters ervaren vrouwen die DMPA gebruiken een aanvankelijk verlies van botdichtheid als gevolg van de hypoestrogene effecten van DMPA, maar het bewijs suggereert dat dit aanvankelijke botverlies niet wordt herhaald of verergerd door het begin van de menopauze
• na de leeftijd van 45 jaar verschuift DMPA van UKMEC-categorie 1 naar categorie 2 - vrouwen van alle leeftijden die DMPA gebruiken moeten elke 2 jaar opnieuw worden beoordeeld om de voordelen en risico's van het gebruik te beoordelen. Vrouwen boven de 50 moeten geadviseerd worden over alternatieve anticonceptiemethoden omdat er veiligere methoden zijn die even effectief zijn. Als een vrouw boven de 50 niet wil stoppen met het gebruik van DMPA, moet overwogen worden om door te gaan, mits de voordelen en risico's voor haar als individu beoordeeld en met haar besproken zijn. De beslissing om door te gaan boven de 50 jaar moet regelmatig opnieuw worden beoordeeld tijdens controlebezoeken.
  
  
• Alleen progestageen pillen
• vrouwen kunnen worden geïnformeerd dat de progestageenpil (POP) niet in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op VTE, beroerte of MI en dat niet is aangetoond dat deze de BMD beïnvloedt.
• een overweging met betrekking tot POP-gebruik voor vrouwen ouder dan 40 is de mogelijkheid van veranderde bloedingspatronen, waar bijna de helft van de vrouwen die POP gebruiken last van heeft
• aangezien het risico op zwangerschap extreem laag is vanaf de leeftijd van 55 jaar, kan de anticonceptie op die leeftijd worden gestopt. Om persoonlijke redenen kan een individuele vrouw POP willen blijven gebruiken na deze leeftijd om redenen die te maken hebben met waargenomen niet-contraceptieve voordelen.
  
  
• Gecombineerde hormonale anticonceptie
• Gecombineerde orale anticonceptie (combinatie-OAC) met levonorgestrel of norethisteron moet worden beschouwd als eerstelijns combinatie-OAC-preparaten voor vrouwen boven de 40 vanwege het potentieel lagere VTE-risico in vergelijking met formuleringen die andere progestagenen bevatten.
• combinatie-OAC's met ≤ 30 μg ethinylestradiol moeten worden beschouwd als eerstelijns combinatie-OAC-preparaten voor vrouwen ouder dan 40 jaar vanwege het mogelijk lagere risico op VTE, hart- en vaatziekten en beroertes in vergelijking met formuleringen die hogere doses oestrogeen bevatten.
• gecombineerde hormonale anticonceptie (CHC) kan menstruatiebloedingen en pijn verminderen, wat met name relevant kan zijn voor vrouwen ouder dan 40 jaar
• HCP's kunnen vrouwen een verlengd of doorlopend CHC-regime aanbieden voor anticonceptie en ook om menstruatie- of overgangsverschijnselen onder controle te houden.
• vrouwen van 50 jaar en ouder moet worden geadviseerd om te stoppen met het innemen van CHC voor anticonceptie en een alternatieve, veiligere methode te gebruiken
• combinatie-OAC wordt in verband gebracht met een verminderd risico op eierstok- en endometriumkanker dat nog tientallen jaren na het stoppen voortduurt.
• CHC kan helpen de BMD te behouden in vergelijking met het niet gebruiken van hormonen in de perimenopauze
• meta-analyses hebben een licht verhoogd risico op borstkanker gevonden bij vrouwen die een combinatie-OAC gebruikten, maar met geen significant risico op borstkanker 10 jaar na het stoppen
• vrouwen die roken moet worden geadviseerd om op 35-jarige leeftijd te stoppen met combinatie-OAC, omdat dit de leeftijd is waarop het extra risico op sterfte als gevolg van roken klinisch significant begint te worden HCP's moeten vrouwen adviseren dat sterilisatie de menstruatie niet verandert of doet verdwijnen. Vrouwen die een andere anticonceptiemethode hebben gebruikt, moeten erop worden gewezen dat het bloedingspatroon na de sterilisatie kan veranderen omdat ze zijn gestopt met een anticonceptiemethode.

Barrièremethoden

• Barrièremethoden omvatten mannencondooms, vrouwencondooms, pessariums en baarmoederhalskapjes. Er zijn geen leeftijdsbeperkingen voor het gebruik van barrièremethoden en er zijn weinig contra-indicaties.
• Barrièremethoden zijn vaak zeer effectief bij vrouwen boven de 40 vanwege de afnemende vruchtbaarheid en het consistentere gebruik.

Opmerkingen:

• gecombineerde anticonceptiepil
  • Vrouwen ouder dan 40 jaar kan worden geadviseerd gecombineerde hormonale anticonceptie te gebruiken, tenzij er sprake is van gelijktijdig voorkomende ziekten of risicofactoren.
  • de risico's van gecombineerde hormonale anticonceptie zijn groter dan de voordelen voor rokers ouder dan 35 jaar
  • vrouwen van >=35 jaar zonder andere risicofactoren die meer dan een jaar geleden zijn gestopt met roken, kunnen het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptie overwegen. Het extra risico op MI in verband met roken daalt aanzienlijk 1 jaar na het stoppen en is 3-4 jaar later verdwenen, ongeacht de hoeveelheid die gerookt is
  • vrouwen ouder dan 40 jaar met hart- en vaatziekten, een beroerte of migraine (zelfs zonder aura) moet het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptie worden afgeraden
  • clinici die COC voorschrijven aan vrouwen ouder dan 40 jaar moeten een monofasische pil met <=30 µg ethinylestradiol met een lage dosis norethisteron of levonorgestrel overwegen als een geschikte eerstelijnsoptie.
  • vrouwen die gecombineerde anticonceptie gebruiken moet worden geadviseerd over te stappen op een andere geschikte anticonceptiemethode op de leeftijd van 50 jaar
  • FSH is geen betrouwbare indicator van ovarieel falen bij vrouwen die gecombineerde hormonen gebruiken, zelfs als het wordt gemeten tijdens het hormoonvrije of oestrogeenvrije interval
    
    
• methoden met alleen progestageen
  • Vrouwen met veneuze trombo-embolie (VTE) moeten geadviseerd worden dat de risico's van het gebruik van alleen progestagene methoden groter zijn dan de voordelen. Vrouwen met eerdere VTE kunnen echter geadviseerd worden dat de voordelen van het gebruik van uitsluitend progestagene methoden groter zijn dan de risico's.
  • vrouwen met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte of beroerte moet worden geadviseerd dat de risico's van het gebruik van een uitsluitend progestageen injectans groter zijn dan de voordelen, maar dat de voordelen van het gebruik van POP's, implantaten of het intra-uteriene progesteronsysteem groter zijn dan de risico's
  • vrouwen kan worden geadviseerd dat een POP of implantaat kan worden voortgezet tot de leeftijd van 55 jaar, wanneer kan worden uitgegaan van een natuurlijk verlies van vruchtbaarheid. Als alternatief kan de vrouw doorgaan met de POP of het implantaat en het FSH-gehalte tweemaal laten controleren met een tussenpoos van 1 of 2 maanden. Als beide waarden >30 IE/l zijn, wijst dit op ovarieel falen. In dat geval kan de vrouw nog een jaar doorgaan met de POP, het implantaat of barrièreanticonceptie (of 2 jaar als ze <50 jaar oud is).
  • vrouwen moeten worden geadviseerd over de risico's en voordelen van doorgaan met het uitsluitend progestageen injectans op de leeftijd van 50 jaar en geadviseerd worden om over te stappen op een geschikt alternatief
  • vrouwen kan worden geadviseerd dat een POP samen met HRT kan worden gebruikt om effectieve anticonceptie te bieden
  • vrouwen die oestrogeensubstitutietherapie gebruiken, kunnen kiezen voor het intra-uteriene systeem met alleen progesteron om endometriale bescherming te bieden.

Referentie:

1. FSRH (september 2019, gewijzigd mei 2025). Anticonceptie voor vrouwen ouder dan 40 jaar.