Hormoonvervangingstherapie

Hormoonsubstitutietherapie heeft tot doel oestrogeen te vervangen in de postmenopauzale vrouw en zo de nadelige effecten van oestrogeentekort om te keren.

• Dit is vooral belangrijk omdat de belangrijkste indicatie voor het gebruik van HRT het verlichten is van hinderlijke vasomotorische symptomen die gepaard gaan met de menopauze en het verbeteren van de levenskwaliteit (1).
• De doelen zijn daarom heel anders dan die van anticonceptie, waarbij kunstmatige steroïden in hoge doses worden gebruikt om de eisprong te onderdrukken. HRT gebruikt meer "natuurlijke" steroïden en in lagere doses.

Het geschikte type HRT hangt af van de volgende factoren:

• of ze wel of niet een hysterectomie heeft gehad
  • bij vrouwen die hun baarmoeder nog hebben, moet een progestageen worden toegevoegd om de gevolgen van langdurige blootstelling aan ongehinderd oestrogeen te voorkomen
  • vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, krijgen alleen oestrogeentherapie aangeboden (1).
• de menopauzale status
  • Perimenopauzale vrouwen moeten sequentiële therapie aangeboden krijgen met dagelijks oestrogeen en cyclisch progestageen, terwijl postmenopauzale vrouwen continue gecombineerde therapie aangeboden kan worden met dagelijks oestrogeen en dagelijks progestageen.
• voorkeur voor het type behandeling: oraal of niet-oraal
• medische voorgeschiedenis
• huidige medicatie (1)

Tibolone, dat wordt gebruikt als therapeutisch alternatief voor HRT na de menopauze, is een oraal synthetisch steroidpreparaat met oestrogene, androgene en progestogene werking (2).

Een onderzoek heeft aangetoond dat het verhoogde risico op borstkanker bij HRT vergelijkbaar is, of HRT nu oraal wordt ingenomen (ingeslikt) of via pleisters, gels of implantaten wordt toegediend (3,4).

In het Verenigd Koninkrijk wordt bij ongeveer 1 op de 16 vrouwen die nooit HRT gebruiken borstkanker vastgesteld tussen de 50 en 69 jaar.

Dit komt overeen met 63 gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen. Over dezelfde periode (leeftijd 50-69 jaar), met 5 jaar gebruik van HRT, schat het onderzoek:

• ongeveer 5 extra gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die alleen oestrogeen HRT gebruiken
• ongeveer 14 extra gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die een deel van elke maand oestrogeen gecombineerd met progestageen gebruiken (sequentiële HRT)
• ongeveer 20 extra gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die oestrogeen gecombineerd met dagelijks progestageen HRT gebruiken (continue HRT) Deze risico's gelden voor 5 jaar gebruik van HRT.

De bovengenoemde aantallen extra gevallen van borstkanker zouden ongeveer verdubbelen als HRT gedurende 10 jaar in plaats van 5 jaar werd gebruikt.

Er was geen verhoogd risico op borstkanker bij gebruik van vaginale oestrogeenpreparaten (2)

MHRA heeft verklaard (4):

• Alle vormen van systemische HRT worden in verband gebracht met een aanzienlijk verhoogde incidentie van borstkanker, ongeacht het type oestrogeen of progestageen of de toedieningsweg (oraal of transdermaal).
• Er is weinig of geen risicoverhoging bij huidig of eerder gebruik van HRT korter dan 1 jaar; er is echter een verhoogd risico bij gebruik van HRT langer dan 1 jaar.
• Het risico op borstkanker neemt verder toe naarmate HRT langer wordt gebruikt.
• Het risico op borstkanker is lager na het stoppen met HRT dan tijdens het huidige gebruik, maar blijft verhoogd bij ex-HRT-gebruiksters gedurende meer dan 10 jaar vergeleken met vrouwen die nooit HRT hebben gebruikt
• Risico op borstkanker is hoger bij gecombineerde oestrogeen-progestageen HRT dan bij oestrogeen-alleen HRT
• Voor vrouwen die HRT gedurende een vergelijkbare periode gebruiken, is het totale aantal HRT-gerelateerde borstkankers op de leeftijd van 69 jaar vergelijkbaar, ongeacht of met HRT wordt begonnen in de 40 of in de 50.
• Het onderzoek vond geen bewijs voor een effect op het risico op borstkanker bij het gebruik van lage doses oestrogeen die direct via de vagina worden toegediend om plaatselijke symptomen te behandelen.

Merk echter op dat de British Menopause Society (BMS), International Menopause Society (IMS), European Menopause and Andropause Society (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) en de Australasian Menopause Society (AMS) een toelichting hebben gegeven op het bewijs van het risico op borstkanker met menopauzale hormoontherapie (MHT) in reactie op de aanbevelingen van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) - de centrale Europese regelgevende instantie voor geneesmiddelen - Pharmaceuticals (Farmacotherapie). de centrale Europese regelgevende instantie voor geneesmiddelen - Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking op 11-14 mei 2020, die volgden op een meta-analyse door de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC), gepubliceerd in de Lancet op 30 augustus 2019 (5)

• Interpretatie van het bewijs over het risico op borstkanker met menopauzale hormoontherapie (MHT) (5)
  • de bevindingen van de CGHFBC meta-analyse zijn in overeenstemming met de NICE guidance 2015 analyse van de observationele gegevens over het risico op borstkanker en MHT
  • de bevindingen van de CGHFBC-meta-analyse moeten aan vrouwen worden uitgelegd wanneer de voordelen en risico's van MHT worden besproken. Bij discussies over het risico op borstkanker met MHT moeten echter ook de bevindingen van de placebogecontroleerde gerandomiseerde WHI-studies en de grote E3N-observatiestudies worden betrokken, die rapporteerden over het risico op borstkanker bij gebruiksters van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met andere progestagenen. Geen van de twee laatstgenoemde onderzoeken was opgenomen in de CGHFBC meta-analyse.
  • de onlangs gepubliceerde WHI-gegevens toonden een significante afname van het risico op diagnose van borstkanker met alleen oestrogeen MHT en een significante afname van borstkankersterfte in vergelijking met placebo
    • vrouwen die gecombineerde MHT met oestrogeen en progestageen gebruikten, hadden een verhoogd risico op borstkanker vergeleken met placebo, in overeenstemming met de conclusies van de NICE-richtsnoeren, maar vertoonden geen significant verschil in borstkankersterfte vergeleken met placebo
  • de E3N observationele onderzoeken suggereren een lager risico op borstkanker bij gebruikers van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met gebruikers van andere progestagenen
  • de gezamenlijke verklaring benadrukt dat
    • "Bij aanbevelingen over het risico op borstkanker met MHT moet rekening worden gehouden met de bevindingen van de gerandomiseerde WHI-studies en de observationele gegevens over gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron uit de E3N-studie en die van de CGHFBC-meta-analyse".
  • de gezamenlijke verklaring concludeerde (5): "Wij zijn van mening dat de bevindingen van de CGHFBC meta-analyse aan vrouwen moeten worden uitgelegd wanneer de voordelen en risico's van MHT worden besproken. In discussies over het risico op borstkanker met MHT moeten echter ook de bevindingen van de placebogecontroleerde gerandomiseerde WHI-studies en de grote E3N-observatiestudies worden meegenomen, die rapporteerden over het risico op borstkanker bij gebruiksters van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met andere progestagenen. Geen van de twee laatstgenoemde onderzoeken werd meegenomen in de CGHFBC meta-analyse."

Met betrekking tot urogenitale atrofie stelt NICE (6):

• vaginale oestrogenen aanbieden aan vrouwen met urogenitale atrofie (inclusief degenen die systemische HRT gebruiken) en de behandeling voortzetten zo lang als nodig is om de symptomen te verlichten
  • vaginale oestrogenen te overwegen voor vrouwen met urogenitale atrofie bij wie systemische HRT gecontra-indiceerd is, na advies te hebben ingewonnen bij een zorgverlener met expertise op het gebied van menopauze
  • als vaginale oestrogenen de symptomen van urogenitale atrofie niet verlichten, overweeg dan de dosis te verhogen nadat u advies hebt ingewonnen bij een deskundige in de menopauze.

Overweeg testosteronsuppletie voor vrouwen in de menopauze met een laag seksueel verlangen als HRT alleen niet effectief is (5).

Referentie:

1. Currie H, Cochrane R. Current options in the treatment of menopausal symptoms. Voorschrijver 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL.Hormone replacement therapy. BMJ. 2012;344:e763
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. The Lancet. Gepubliceerd op 29 augustus 2019.
4. MHRA (augustus 2019). Hormoonvervangingstherapie en het risico op borstkanker.
5. BMS, IMS, EMAS, RCOG en AMS Gezamenlijke verklaring over menopauzale hormoontherapie (MHT) en het risico op borstkanker in reactie op de aanbevelingen van het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking van de EMA in mei 2020.
6. NICE. Menopauze: identificatie en beheer. NICE-richtlijn NG23. Gepubliceerd in november 2015, laatst bijgewerkt in november 2024.

*Originele inhoud gemaakt door Dr. Louise Newson