Beheer

Eerst moet organische pathologie worden uitgesloten, bijvoorbeeld urineweginfectie, diabetes mellitus, neurogene blaas.

• Doorverwijzing naar specialisten is alleen nodig als er een onderliggende lichamelijke afwijking is, als er geassocieerde complexe psychologische problemen zijn, of als het kind niet reageert op de eerste behandeling (1).
  • NICE stelt dat de clinicus (2):
    • beoordeling, onderzoek en/of verwijzing overweegt wanneer nachtelijke enuresis gepaard gaat met:
      • ernstige symptomen overdag
      • een voorgeschiedenis van terugkerende urine-infecties
      • bekende of vermoede lichamelijke of neurologische problemen
      • comorbiditeiten of andere factoren
        • obstipatie en/of vervuiling
        • ontwikkelings-, aandachts- of leerproblemen
        • diabetes mellitus
        • gedrags- of emotionele problemen
        • gezinsproblemen of een kwetsbaar kind of kwetsbare jongere of gezin
    • kinderen en jongeren met een vermoedelijke urineweginfectie onderzoeken en behandelen
    • onderzoek en behandel kinderen en jongeren met bevuiling of constipatie
    • kinderen en jongeren met een vermoeden van type 1 diabetes moeten onmiddellijk (dezelfde dag) worden doorverwezen naar een multidisciplinair pediatrisch diabeteszorgteam dat over de nodige competenties beschikt om de diagnose te bevestigen en onmiddellijke zorg te verlenen.

Zodra de bijdragende factoren (bijv. constipatie, urineweginfectie) zijn uitgesloten of aangepakt, kan de volgende behandelingsaanpak worden gestart bij kinderen die lichamelijk en psychologisch normaal zijn (3):

• merk op dat het belangrijk is om de verwachtingen van de ouders te beoordelen
  • als het kind (jonger dan 7 jaar) en de ouders de symptomen niet hinderlijk vinden, zijn actieve interventies misschien niet nodig
  • over het algemeen wordt het ongepast geacht om nachtelijke enuresis bij kinderen jonger dan 5 jaar te behandelen
• de eerste stap in de behandeling is om zowel het kind als de ouder gerust te stellen dat de aandoening veel voorkomt en buiten de controle van het bewustzijn valt (3)
• de effecten, doelen, voor- en nadelen van een mogelijke behandeling uitleggen
  • vraag of kortdurende droogheid belangrijk is voor het gezin of om recreatieve redenen (bijv. - uitslapen)
  • vraag naar de persoonlijke mening van de patiënt over bedplassen, bijv. - wat het belangrijkste probleem is en of het behandeling vereist (2)
• pak overmatige of onvoldoende vochtinname en abnormale toiletteerpatronen aan voordat andere behandelingen worden gestart - adviseer kinderen en jongeren en hun ouders of verzorgers:
  • dat een adequate dagelijkse vochtinname belangrijk is (zie het gekoppelde item)
  • dat de hoeveelheid vocht die nodig is, varieert afhankelijk van de omgevingstemperatuur, voedselinname en lichamelijke activiteit
  • dat cafeïnehoudende dranken moeten worden vermeden
  • om gezond te eten en geen dieet te beperken om bedplassen te behandelen ?
  • dat het belangrijk is om overdag en voor het slapen gaan regelmatig naar het toilet te gaan om te plassen (vier tot zeven keer per dag). Ouders of verzorgers moeten naast de behandeling regelmatig toiletgebruik blijven aanmoedigen
• adviseren over het gebruik van een beloningssysteem - uitleggen dat beloningssystemen met positieve beloningen voor afgesproken gedrag in plaats van droge nachten alleen of in combinatie met andere behandelingen voor bedplassen moeten worden gebruikt. Beloningen kunnen bijvoorbeeld worden gegeven voor:
  • het drinken van aanbevolen hoeveelheden vocht gedurende de dag
  • gebruik van het toilet om te plassen voor het slapen gaan
  • meedoen aan de behandeling (bijvoorbeeld medicatie innemen of helpen bij het verschonen van lakens)
• een proef zonder luiers of pull-ups voorstellen voor kinderen en jongeren die deze 's nachts dragen
• overwegen of het passend is om alarmering of medicamenteuze behandeling aan te bieden, afhankelijk van de leeftijd van het kind of de jongere, de frequentie van het bedplassen en de motivatie en behoeften van het kind of de jongere en het gezin (2)

NICE voorgesteld algoritme voor behandeling van nachtelijke enuresis (2)

• een beloningssysteem is geschikt voor een jong kind dat een aantal droge nachten heeft
  
  
• Alarmbehandeling is geschikt als :
  • bedplassen niet heeft gereageerd op advies over vocht, toiletgang en een geschikt beloningssysteem en
  • alarmbehandeling wenselijk en gepast is
  • dan
    • een plaswekker aanbieden als eerstelijnsbehandeling
    • overweeg een plaswekker voor kinderen jonger dan 7 jaar
      
      
• Een farmacologische behandeling is aangewezen indien:
  • snel optredende en/of kortdurende droogheid een prioriteit is of
  • alarmbehandeling ongewenst is of
  • alarmbehandeling ongepast is (vooral als ouders of verzorgers emotionele problemen hebben om ermee om te gaan of boosheid, negativiteit of verwijten uiten)
  • dan
    • desmopressine aanbieden voor kinderen en jongeren ouder dan 7 jaar
    • overweeg desmopressine voor kinderen van 5-7 jaar als behandeling nodig is
      
      
  • Andere farmacologische behandelingsopties zijn anticholinergica en imipramine.

Er zijn verschillende niet-farmacologische maatregelen die kunnen worden toegepast, waaronder

• conditioneringsalarm - bijvoorbeeld bel en kompres techniek
• blaastraining - bewust de intervallen tussen urinelozingen verlengen
• beloningssystemen - bijvoorbeeld een gouden ster op een kaart

Farmacologische maatregelen, die meestal voorbehouden zijn aan oudere kinderen, zijn onder andere

• desmopressine - 12-40% genezingskans; baat bij tot 80%.
  • kan op korte termijn worden gebruikt of als eenmalige maatregel, bijvoorbeeld een overnachting bij een vriend. Dit middel moet met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege het risico op hyponatriërobe convulsies (4)
  • desmopressine mag niet langer dan 3 maanden worden gebruikt zonder herziening (1)
  • vanwege de ernstige bijwerkingen geassocieerd met de neusspray formaties, worden orale formaties van desmopressine aanbevolen (5)
• tricyclische antidepressiva - bijvoorbeeld imipramine
  • Deze hebben een antimuscarinisch effect, maar het effect is in de meeste gevallen tijdelijk, met een hoog terugvalpercentage en langdurige genezing in 25%. Over het algemeen niet gebruikt als eerstelijnsbehandeling
  • met het oog op imipramine en de mogelijkheid van fatale accidentele inname of overdosering werd in een review (1) gesteld dat "de risico's van het gebruik van imipramine over het algemeen zwaarder wegen dan de mogelijke voordelen bij de behandeling van bedplassen".
  • sommige experts suggereren om voor aanvang van de behandeling te screenen op het lange QT-syndroom met een elektrocardiogram (6)
• oxybutynine - soms gebruikt bij kenmerken van blaasinstabiliteit of refractaire enuresis (7)

Referentie:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42 (5):33-7.
• (2) NICE (oktober 2010).Nocturnal enuresis - The management of bedwetting in children and young people.
• (3) Watson L. Enuresis. InnovAiT2010;3(2):91-94
• (4) CSM/MCA (1996), hyponatraemic convulsions in patients with enuresis treated with vasopressin, Current Problems in Pharmacovigilance, 33, 4.
• (5) MHRA (2007) Desmopressine neusspray: verwijdering van de primaire indicatie voor nachtelijke enuresis (bedplassen). Medicines and Healthcare products Regulatory Agency.
• (6) Gomez Rincon M, Leslie SW, Lotfollahzadeh S. Nocturnal Enuresis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 jan-. Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545181/
• (7) Prescriber (2001); 12 (5): 103-8.