Behandeling van longembolie

NICE suggereren (1):

Afbeelding in modaal venster openen

De task force voor de diagnose en behandeling van acute longembolie van de European Society of Cardiology stelt voor om de ernst van PE op te vatten aan de hand van het PE-gerelateerde risico op vroegtijdige sterfte in plaats van de anatomische belasting en de vorm en distributie van intrapulmonale emboli (2).

Daarom stelt de werkgroep voor om de momenteel gebruikte termen als 'massaal', 'sub-massief' en 'niet-massief' te vervangen door het geschatte niveau van het risico op PE-gerelateerde vroegtijdige sterfte (tijdens de acute fase in het ziekenhuis of binnen 30 dagen) (2).

• een eerste risicostratificatie van vermoedelijke of bevestigde PE, gebaseerd op de aanwezigheid van hemodynamische instabiliteit, wordt aanbevolen om patiënten met een hoog risico op vroegtijdige sterfte te identificeren
  
  
• bij patiënten zonder hemodynamische instabiliteit wordt verdere stratificatie van patiënten met acute PE in categorieën met gemiddeld en laag risico aanbevolen
  
  
• bij patiënten zonder hemodynamische instabiliteit moet het gebruik van klinische voorspellingsregels die de ernst van PE en comorbiditeit integreren, bij voorkeur de PESI of sPESI (vereenvoudigde Pulmonary Embolism Severity Index), worden overwogen voor risicobeoordeling in de acute fase van PE
  
  
• beoordeling van het RV door middel van beeldvormende methoden of laboratoriumbiomarkers moet worden overwogen, zelfs in aanwezigheid van een lage PESI of een negatieve sPESI
  
  
• bij patiënten zonder hemodynamische instabiliteit kan het gebruik van gevalideerde scores die klinische, beeldvormende en laboratorium PE-gerelateerde prognostische factoren combineren, worden overwogen om de ernst van de acute PE-episode verder te stratificeren.

Definitie van hemodynamische instabiliteit, die acute hoog-risico longembolie afbakent (een van de volgende klinische verschijnselen bij presentatie)

Europese richtlijnen definiëren de ernst van PE en het risico

sleutel:

BP: bloeddruk; CTPA: computed tomography pulmonary angiography; H-FABP:heart-type fatty acid-binding protein; NT-proBNP: N-terminal pro B-type natriuretic peptide; PE: pulmonary embolism; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; RV: right ventricular; sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index; TTE: transthoracaal echocardiogram.

(a) Een van de volgende klinische presentaties: hartstilstand, obstructieve shock (systolische BP <90 mmHg of vasopressoren nodig om een BP >= 90 mmHg te bereiken ondanks een adequate vullingsstatus, in combinatie met eindorgaanhypoperfusie), of persisterende hypotensie (systolische BP <90 mmHg of een systolische BP-daling >= 40 mmHg gedurende >15 min, niet veroorzaakt door nieuwe aritmie, hypovolemie of sepsis).

(b) Prognostisch relevante beeldvormende bevindingen (TTE of CTPA) bij patiënten met acute PE

(c) Verhoogde laboratoriumbiomarkers, zoals NT-proBNP >= 600 ng/L, H-FABP >= 6 ng/mL, of copeptine >= 24 pmol/l, kunnen aanvullende prognostische informatie geven. Deze markers zijn gevalideerd in cohortonderzoeken, maar ze zijn nog niet gebruikt om beslissingen over behandeling te sturen in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

(d) Hemodynamische instabiliteit, gecombineerd met PE-bevestiging op CTPA en/of bewijs van RV-disfunctie op TTE, is voldoende om een patiënt in te delen in de categorie hoog-risico PE. In deze gevallen is noch berekening van de PESI noch meting van troponinen of andere cardiale biomarkers noodzakelijk.

(e) Er kunnen tekenen van RV-disfunctie op een TTE (of CTPA) of verhoogde cardiale biomarkerniveaus aanwezig zijn, ondanks een berekende PESI van I-II of een sPESI van 0.

Aanbevelingen voor hoog-risico PE's - acute behandeling (2):

• antistolling met UFH, inclusief een op het gewicht aangepaste bolusinjectie, moet zonder uitstel worden gestart bij patiënten met een PE met hoog risico
• systemische trombolytische therapie wordt aanbevolen voor PE met een hoog risico
• chirurgische pulmonale embolectomie wordt aanbevolen voor patiënten met hoog-risico PE bij wie trombolyse gecontra-indiceerd is of heeft gefaald
• percutane katheterbehandeling moet worden overwogen voor patiënten met PE met hoog risico bij wie trombolyse gecontra-indiceerd is of mislukt is.
• noradrenaline en/of dobutamine moeten worden overwogen bij patiënten met hoog-risico PE
• ECMO (extracorporale membraanoxygenatie) kan worden overwogen, in combinatie met chirurgische embolectomie of kathetergerichte behandeling, bij patiënten met PE en hardnekkige circulatiestilstand of hartstilstand.

Referenties:

1. NICE. Veneuze trombo-embolische aandoeningen: diagnose, behandeling en trombofilieonderzoek. NICE-richtlijn NG158. Gepubliceerd in maart 2020, laatst bijgewerkt in augustus 2023.
2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3)