Behandeling met anti-epileptica bij epilepsie

Anticonvulsiva (AED's) zijn de steunpilaar van de behandeling met anti-epileptica (1).

NICE (1) stelt dat:

• een epilepsiespecialist moet:
  • de start van de juiste AED-behandeling aanbevelen
  • voortzetting van de behandeling plannen
  • de ontwenning beheren of begeleiden
• Behandeling met anti-epileptica (AED's)
  • mag pas worden gestart nadat de diagnose epilepsie is bevestigd, behalve in uitzonderlijke omstandigheden die bespreking en overeenstemming vereisen tussen de voorschrijver, de specialist en de persoon en hun familie en/of verzorgers, al naar gelang van toepassing.
  • wordt over het algemeen aanbevolen na een tweede epileptische aanval
  • moet worden overwogen en besproken met individuen en hun familie en/of verzorgers na een eerste niet uitgelokte aanval indien:
    • de persoon een neurologische afwijking heeft
    • het EEG ondubbelzinnige epileptische activiteit vertoont
    • de persoon en/of zijn familie en/of verzorgers het risico op een volgende aanval onaanvaardbaar achten
    • Beeldvorming van de hersenen toont een structurele afwijking.
  • moet worden geïndividualiseerd op basis van het aanvalstype, het epilepsiesyndroom, co-medicatie en co-morbiditeit, de levensstijl van het kind, de jongere of volwassene en de voorkeuren van de persoon en zijn familie en/of verzorgers (1).

Opmerking:

• een recent groot multicentrisch onderzoek (het SANAD-onderzoek) naar nieuwere geneesmiddelen bij nieuw gediagnosticeerde epilepsie (met enkele beperkingen) suggereerde dat natriumvalproaat het voorkeursgeneesmiddel zou moeten zijn bij gegeneraliseerde en niet-classificeerbare epilepsieën, en lamotrigine bij focale epilepsieën.
• anti-epileptische behandeling wordt in verband gebracht met een klein verhoogd risico op suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag. Patiënten en zorgverleners moeten alert zijn op tekenen van suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag gedurende de behandeling (2)

richtlijnen voor behandeling met anti-epileptica bij epilepsie

Hieronder volgen enkele algemene richtlijnen voor de behandeling van epilepsie:

Het wordt aanbevolen om personen waar mogelijk te behandelen met één enkel anti-epilepticum (monotherapie). Als de initiële behandeling niet succesvol is, kan monotherapie met een ander geneesmiddel worden geprobeerd (1)

Tonisch clonische of gegeneraliseerde aanvallen:

Farmacologische behandeling van nieuw gediagnosticeerde gegeneraliseerde tonisch-clonische (GTC) aanvallen

Eerstelijns behandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met nieuw gediagnosticeerde GTC aanvallen

• Natriumvalproaat moet als eerstelijnsbehandeling worden aangeboden aan kinderen, jongeren en volwassenen met nieuw gediagnosticeerde GTC aanvallen. Volg het MHRA-veiligheidsadvies over natriumvalproaat
• als natriumvalproaat niet geschikt is, bied dan lamotrigine aan
  • als de persoon myoclonische aanvallen heeft of verdacht wordt van juveniele myoclonische epilepsie (JME), wees u er dan van bewust dat lamotrigine myoclonische aanvallen kan verergeren. Volg het veiligheidsadvies van de MHRA over natriumvalproaat.
  • overweeg carbamazepine en oxcarbazepine, maar let op het risico van verergering van myoclonische aanvallen of aanvallen van afwezigheid.

Aanvullende behandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met GTC aanvallen

• clobazam, lamotrigine, levetiracetam, natriumvalproaat of topiramaat dienen als aanvullende behandeling te worden aangeboden aan kinderen, jongeren en volwassenen met GTC-aanvallen als eerstelijnsbehandelingen (zie ineffectief zijn of niet worden verdragen. Volg het MHRA-veiligheidsadvies voor natriumvalproaat
• Bij afwezigheid of myoclonische aanvallen, of als JME wordt vermoed, geen carbamazepine, gabapentine, oxcarbazepine, fenytoïne, pregabaline, tiagabine of vigabatrine aanbieden.

Focale aanvallen:

Farmacologische behandeling van focale aanvallen

Eerstelijnsbehandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met nieuw gediagnosticeerde focale aanvallen

• carbamazepine of lamotrigine moet als eerstelijnsbehandeling worden aangeboden aan kinderen, jongeren en volwassenen met nieuw gediagnosticeerde focale aanvallen
• levetiracetam, oxcarbazepine of natriumvalproaat aan te bieden als carbamazepine en lamotrigine ongeschikt zijn of niet worden verdragen
  • Als de eerste AED die wordt geprobeerd niet effectief is, bied dan een alternatief uit deze vijf AED's aan. Volg het veiligheidsadvies van de MHRA over natriumvalproaat.

Aanvullende behandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met refractaire focale aanvallen

• carbamazepine, clobazam, gabapentine, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, natriumvalproaat of topiramaat moeten als aanvullende behandeling worden aangeboden aan kinderen, jongeren en volwassenen met focale aanvallen als eerstelijnsbehandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen. Volg het veiligheidsadvies van MHRA over natriumvalproaat

Afwezigheidsaanvallen:

Eerstelijnsbehandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met afwezigheidsaanvallen

• ethosuximide of natriumvalproaat moet als eerstelijnsbehandeling worden aangeboden aan kinderen, jongeren en volwassenen met absence aanvallen. Als er een hoog risico is op gegeneraliseerde tonisch-clonische (GTC) aanvallen, bied dan eerst natriumvalproaat aan, tenzij dit niet geschikt is. Volg het veiligheidsadvies van de MHRA over natriumvalproaat.
• lamotrigine aanbieden als ethosuximide en natriumvalproaat niet geschikt zijn, niet effectief zijn of niet worden verdragen. Volg het veiligheidsadvies van de MHRA over natriumvalproaat.

Myoclonische aanvallen:

Eerstelijnsbehandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met myoclonische aanvallen

• Natriumvalproaat moet als eerstelijnsbehandeling worden aangeboden aan kinderen, jongeren en volwassenen met nieuw gediagnosticeerde myoclonische aanvallen, tenzij het niet geschikt is. Volg het veiligheidsadvies van MHRA over natriumvalproaat.
• levetiracetam of topiramaat moet worden overwogen als natriumvalproaat ongeschikt is of niet wordt verdragen. Houd er rekening mee dat topiramaat een minder gunstig bijwerkingenprofiel heeft dan levetiracetam en natriumvalproaat. Volg het veiligheidsadvies van MHRA over natriumvalproaat
  
  

Opmerkingen:

• over- of onderdosering kan een toename van de frequentie van epileptische aanvallen veroorzaken. Bloedspiegels zijn geïndiceerd bij twijfel over therapietrouw of bezorgdheid over toxiciteit. Ze zijn niet nodig bij routinebehandeling. Initiële doses en therapeutische bereiken (deze kunnen per laboratorium verschillen)
  • carbamazepine bijv. 100 mg od; therapeutisch bereik 20-50 Umol/l
  • fenytoïne bijv. 100 mg tweemaal daags; therapeutisch bereik 40-80 Umol/l
  • ethosuximide, bijv. 250 mg per dag; therapeutisch bereik 300-700 Umol/l
  • valproaat bijv. 300mg bd beperkte waarde
  • vigabatrin, lamotrigine en gabapentine zijn recentere en nuttigere anti-epileptica. Initiële doses met bestaande anti-epileptische medicatie:
    • vigabatrine 1g od
    • lamotrigine 50mg tweemaal daags (met enzym-inducerende geneesmiddelen)
    • gabapentine 300mg oplopend tot 900mg per dag
      
      
• gabapentine add-on behandeling voor resistente focale epilepsie (3)
  • Een systematische review concludeerde dat:
    • Gabapentine werkzaam is als add-on behandeling bij mensen met resistente focale epilepsie en lijkt redelijk goed te worden verdragen.
      De onderzochte onderzoeken waren echter van relatief korte duur en leveren geen bewijs voor de werkzaamheid van gabapentine op de lange termijn na een periode van drie maanden.
      periode van drie maanden

De respectievelijke SPC moet worden geraadpleegd voordat een van de genoemde geneesmiddelen wordt voorgeschreven.

Referentie:

• (1) Nationaal Klinisch Richtlijnen Centrum (NCGC) 2018. De epilepsieën: de diagnose en het beheer van de epilepsieën bij volwassenen en kinderen in de eerstelijns- en tweedelijnszorg.
• (2) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Antiepileptica: risico van suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag. Drug Safety Update 2008;2(1), 2.
• (3) Panebiancol M et al. Gabapentin add-on treatment for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. Nr: CD001415. DOI: 10.1002/14651858.CD001415.pub4.