Beheer van bipolaire affectieve stoornis

Beoordeling (1,2):

• luister naar informatie van vrienden of relaties van de patiënt omdat patiënt 'normaal' kan zijn voor tijd van consultatie
  
  
• herkennen en behandelen van bipolaire stoornis bij volwassenen in de eerstelijnszorg
  • bipolaire stoornis herkennen in de eerstelijnszorg en doorverwijzen
    • als volwassenen zich in de eerstelijnszorg presenteren met een depressie
      • vraag naar eerdere perioden van overactiviteit of ontremd gedrag. Als de overactiviteit of het ontremde gedrag 4 dagen of langer heeft geduurd, overweeg dan een verwijzing voor een specialistische beoordeling van de geestelijke gezondheid
    • verwijs mensen dringend door voor een specialistische psychiatrische beoordeling als manie of ernstige depressie wordt vermoed of als ze een gevaar voor zichzelf of anderen vormen
    • naar hypomane symptomen vragen bij het beoordelen van een patiënt met depressie en overactief, ontremd gedrag
      
      
  • omgaan met bipolaire stoornis in de eerstelijnszorg
    • als u werkt met mensen met een bipolaire stoornis in de eerstelijnszorg:
      • ga een relatie aan met hen en hun verzorgers en ontwikkel deze met hen
      • hen ondersteunen om zorgplannen uit te voeren die zijn ontwikkeld in de tweedelijnszorg en hun hersteldoelen te bereiken
      • crisisplannen volgen die zijn ontwikkeld in de tweedelijnszorg en indien nodig contact onderhouden met specialisten in de tweedelijnszorg
      • hun behandeling en zorg, inclusief medicatie, ten minste eenmaal per jaar te evalueren en vaker als de persoon, de verzorger of de zorgverlener zich zorgen maakt
        
        
• als de bipolaire stoornis uitsluitend in de eerstelijnszorg wordt behandeld, doorverwijzen naar de tweedelijnszorg als een van de volgende situaties van toepassing is:
  • er is een slechte of gedeeltelijke respons op de behandeling
  • het functioneren van de persoon gaat aanzienlijk achteruit
  • de therapietrouw is slecht
  • de persoon krijgt ondraaglijke of medisch belangrijke bijwerkingen van medicatie
  • comorbide alcohol- of drugsmisbruik wordt vermoed
  • de persoon overweegt te stoppen met medicatie na een periode van relatief stabiele stemming
  • een vrouw met bipolaire stoornis zwanger is of een zwangerschap plant
  • start niet met lithium voor de behandeling van bipolaire stoornis in de eerstelijnszorg voor mensen die niet eerder lithium hebben gebruikt, behalve in het kader van gedeelde zorgregelingen
  • start niet met valproaat in de eerstelijnszorg voor de behandeling van bipolaire stoornis

Medicatie:

• kalmerende middelen kunnen nodig zijn om een wild opgewonden manische patiënt te kalmeren
• in de acute episode:
  • specialistisch advies vereist
  • bipolaire manische episode - medicamenteuze behandelingsopties zijn lithium, halfnatriumvalproaat of een atypisch antipsychoticum zoals olanzapine
  • bipolaire depressieve episode - kan behandeld worden met een antidepressivum en een antimanische therapie
• onderhoudsmedicatie
  • specialistisch advies vereist
  • lithium, olanzapine of valproaat moeten worden overwogen voor langdurige behandeling van bipolaire stoornis - lithium blijft echter de eerste keuze voor veel patiënten (3)
  • lamotrigine
    • er is consistent bewijs dat lamotrigine een gunstig effect heeft op depressieve symptomen in de depressieve fase van bipolaire stoornis (4)
    • een systematische review concludeerde dat er laag-middelmatig bewijs is dat suggereert dat lamotrigine superieur zou kunnen zijn aan placebo en vergelijkbaar met lithium in termen van werkzaamheid, maar beter verdragen op de langere termijn (7)
  • quetiapine alleen en de combinatie van quetiapine-lithium of quetiapine-divalproex zijn in een onderzoek ook effectieve onderhoudsbehandelingen voor bipolaire stoornis gebleken (5)

ECT kan een rol spelen bij de behandeling van manie

• als ECT wordt gebruikt bij de behandeling van bipolaire stoornis, bespreek dan binnen 4 weken na het verdwijnen van de symptomen met de persoon, en indien van toepassing met zijn/haar verzorgers, of de behandeling voor manie moet worden voortgezet of dat een langdurige behandeling moet worden gestart (1)
• als de persoon besluit de behandeling voor manie voort te zetten, deze nog 3-6 maanden aanbieden en dan opnieuw bekijken.

Lithium is een geneesmiddel dat kan worden gebruikt bij de behandeling van acute manische toestanden of terugkerende manische toestanden. Lithium heeft veel toxische effecten, waaronder anorexia, misselijkheid, braken, zwakte, tremor, incontinentie, dysartrie, retardatie, coma en circulatiestilstand. Lithium mag nooit worden gegeven aan een patiënt met nierinsufficiëntie. Lithium vermindert het terugvalpercentage met ongeveer 50% in een periode van 2 jaar.

Cognitieve therapie:

• er is bewijs dat bij patiënten met een bipolaire I stoornis medicatie plus cognitieve therapie effectiever was dan medicatie alleen voor het verminderen van terugvallen en het aantal dagen in bipolaire episodes (5)

Aandacht voor de voeding van de patiënt is belangrijk.

Opmerkingen (1,2):

• omgaan met bipolaire depressie bij volwassenen in de tweedelijnszorg
  • valproaat mag niet routinematig worden voorgeschreven aan vrouwen in de vruchtbare periode
  • lithium, olanzapine of valproaat moeten worden overwogen voor langdurige behandeling van bipolaire stoornis
  • als een persoon manie of hypomanie ontwikkelt en een antidepressivum (zoals gedefinieerd door het Britse nationale formularium [BNF]) als monotherapie gebruikt:
    • overwegen het antidepressivum te stoppen en
    • een antipsychoticum aanbieden, ongeacht of het antidepressivum is gestopt
  • als iemand een matige of ernstige bipolaire depressie ontwikkelt en geen geneesmiddel gebruikt om zijn bipolaire stoornis te behandelen
    • Bied dan fluoxetine gecombineerd met olanzapine, of quetiapine alleenafhankelijk van de voorkeur van de persoon en eerdere respons op behandeling
      • als de persoon hieraan de voorkeur geeft, overweeg dan olanzapine (zonder fluoxetine) of lamotrigine alleen
      • als er geen respons is op fluoxetine in combinatie met olanzapine of quetiapine, overweeg dan lamotrigine alleen.
  • valproaat bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (1)
    • valproaat niet aanbieden aan vrouwen in de vruchtbare periode voor langdurige behandeling of voor de behandeling van een acute episode
    • als een vrouw in de vruchtbare leeftijd al valproaat gebruikt, adviseer haar dan geleidelijk met het middel te stoppen vanwege het risico op foetale misvormingen en ongunstige neurologische ontwikkelingsresultaten na blootstelling tijdens de zwangerschap.

Referentie:

• 1. NICE (april 2018). Bipolaire stoornis.
• 2. NICE (september 2014). Bipolaire stoornis: de beoordeling en het beheer van een bipolaire stoornis bij volwassenen, kinderen en jongeren in de eerstelijns- en tweedelijnszorg.
• 3. Geneesmiddelen en Therapeutica Bulletin 2005; 43(4):28-31.
• 4. Geddes JR et al. Lamotrigine voor de behandeling van bipolaire depressie: onafhankelijke meta-analyse en meta-regressie van gegevens van individuele patiënten uit vijf gerandomiseerde onderzoeken. Br J Psychiatry. 2009 Jan;194(1):4-9.
• 5. Lam DH et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324
• 6. Carvhalo AF et al. Bipolaire stoornis. NEJM 2020;383:58-66.
• 7. Hashimoto Y, Kotake K, Watanabe N, Fujiwara T, Sakamoto S. Lamotrigine in de onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 9. Art. No.: CD013575. DOI: 10.1002/14651858.CD013575.pub2