FIT como rastreio ou triagem de consultas GI inferiores na 2.ª semana

FIT como rastreio/triagem de consultas GI inferiores na 2.ª semana

• a utilização do FIT neste contexto não é - atualmente - aprovada pela NICE
• vários estudos que utilizaram o FIT juntamente com as consultas GI inferiores do 2.º trimestre não demonstraram uma sensibilidade de 100% - ou seja, alguns doentes com um teste FIT negativo demonstraram ter cancro colorrectal
• Mowat et al (1) utilizaram um FIT até um nível de um nível de 10 µg Hb/g de fezes e revelaram uma sensibilidade de 89% no equivalente a uma população de 2ww - ou seja, 11 em cada 100 doentes com cancro colorrectal tinham um FIT negativo a um nível de 10

Compreender as estatísticas da utilização do FIT nas consultas GI inferiores da 2a semana

É importante diferenciar as estatísticas utilizadas para descrever a eficácia da utilização do FIT como meio de "triagem" (ou definição de prioridades):

• os fabricantes de kits FIT dão ênfase ao "valor preditivo negativo" (NPV)
• NPV = Verdadeiros negativos/ Verdadeiros negativos + Falsos negativos
  • o VAL indicado para a utilização do FIT em doentes que satisfazem a norma NG12 (consultas GI inferiores com 2 semanas de espera) é de 99% mais
  • o significado da utilização do VAL neste cenário clínico é que a via de 2 semanas se baseia numa prevalência de cancro de 3% nas referenciações dos cuidados primários. Isto significa que os verdadeiros negativos = 97%. Quanto mais elevado for o valor dos verdadeiros negativos numa população, mais elevado será o VAL - independentemente da eficácia de um teste na identificação de uma doença (neste caso, um cancro colorrectal). A prevalência de cancro colorrectal nesta população de referência significa que o "pior" nível de VAL que pode ser identificado é 97% quando não identifica nenhum cancro na população de referência (Verdadeiros negativos (97)/ Verdadeiros negativos (97)+Falsos negativos (3))
  • para contextualizar isto - a doença celíaca tem uma prevalência de 1%, pelo que qualquer teste (baseado em qualquer coisa - até na cor da porta da frente de uma pessoa) teria um VAL de 99% como teste para diagnosticar a doença celíaca - isto ilustra como o VAL é influenciado pela prevalência da doença; e é uma estatística incorrecta numa população com baixa prevalência da doença
    • assim, a estatística de 99% mais para o VAL numa população de baixa prevalência, como a população do NG12, não parece tão significativa (3)
      
      
• a eficácia do teste em termos da proporção de possíveis cancros colorrectais identificados pelo FIT é a "sensibilidade"
  
  
  • Sensibilidade = Verdadeiros positivos / Verdadeiros positivos + Falsos negativos
    • isto é, a eficácia de um teste na identificação da doença em causa
    • O NICE afirmou que o FIT a um nível de 10 identifica aproximadamente 90% dos cancros colorrectais quando utilizado em paralelo com a colonoscopia na via da 2.ª semana - isto foi resumido numa carta do NHS England de Peter Johnson, de 10 de agosto de 2020, que afirmava "...deve existir uma rede de segurança porque até 10% das pessoas com cancro colorrectal apresentam FIT<10ug/gm..." (4)
      
      
• duplicação do teste imunoquímico fecal em doentes com risco de cancro colorrectal (5)
  • neste estudo:
    • todos os pacientes adultos encaminhados dos cuidados primários com suspeita de CCR com sintomas de baixo risco definidos pelos critérios NICE DG30 foram convidados a completar duas amostras FIT em diferentes movimentos intestinais entre agosto de 2017 e junho de 2020 antes da avaliação clínica nos cuidados secundários. Após junho de 2020, todos os doentes, incluindo os que apresentavam sintomas de maior risco definidos pelos critérios NICE NG12, foram incluídos para facilitar a tomada de decisões e a estratificação do risco para a imagiologia do cólon por especialistas hospitalares durante a pandemia de SARS-CoV-2. Alguns Trusts incluídos no estudo testam os doentes com FIT se tiverem hemorragia rectal, enquanto outros Trusts não o fazem. Os doentes com hemorragia rectal não sofreram atrasos na sua referenciação, uma vez que a referenciação urgente foi feita em simultâneo com os pedidos de FIT
    • resultados do estudo:
    • 2% dos doentes com cancro colorrectal tinham dois testes FIT negativos (7/319)
    • 91% dos doentes com cancro colorrectal tiveram dois testes FIT positivos (290/319)
    • 7 % dos doentes tiveram um de dois testes FIT positivos (22/319)
    • i.e. apenas 2% dos cancros colorrectais no estudo tiveram dois testes FIT negativos a um nível de 10ug/gm
      
      
• FIT - um estudo avaliou se o teste imunoquímico fecal (FIT) pode excluir o cancro colorrectal (CCR) entre os doentes que apresentam sintomas de "alto risco" que requerem uma investigação definitiva (6):
  • Foram recrutados num estudo observacional multicêntrico 3596 doentes sintomáticos encaminhados para a via normal de CRC urgente
  • completaram o FIT para além das investigações padrão. Foram calculadas a taxa de erro do CCR (percentagem de casos de CCR com medição quantitativa baixa de hemoglobina fecal [f-Hb]) e a especificidade (percentagem de doentes sem cancro com f-Hb baixa)
  • 9 tinham CRC. Com f-Hb<10µg/g, a taxa de erro foi de 16,7% (especificidade de 80,1%). Com f-Hb <4µg/g, a taxa de erro foi de 12,2% (especificidade de 73%), que passou a ser de 3,3% se fosse considerado o FIT baixo mais a ausência de anemia e dor abdominal (especificidade de 51%)
  • os autores do estudo concluíram que:
    • O FIT, por si só, como ferramenta de triagem, poderia falhar cerca de 1 em 8 casos no nosso estudo (1 em 14 na meta-análise), enquanto muitas pessoas sem CCR poderiam evitar investigações. O FIT pode concentrar a capacidade de diagnóstico dos cuidados secundários nos doentes com maior risco de CCR, mas é necessário mais trabalho sobre redes de segurança antes de incorporar a triagem FIT no percurso de diagnóstico urgente

Para mais informações:

• Página Web do CRUK Health Professional FIT Symptomatic

Referências:

• Mowat et al (2015). A hemoglobina fecal e a calprotectina fecal como indicadores de doença intestinal em pacientes que se apresentam aos cuidados primários com sintomas intestinais. Gut Online First, publicado em 20 de agosto de 2015
• NICE (2017). Testes imunoquímicos fecais quantitativos para orientar o encaminhamento para cancro colorrectal nos cuidados primários
• Declaração pessoal (Dr. Jim McMorran, Editor Chefe, GPnotebook) (16/5/2020)
• NHS England (Professor Peter Johnson (Diretor Clínico Nacional para o Cancro, NHS England e NHS Improvement), Dr. Rober Logan (Consultor Clínico Nacional para a Endoscopia, NHS England e NHS Improvement)) (10/8/20). Conselhos aos sistemas locais sobre a triagem de pacientes com sintomas gastrointestinais inferiores no serviço sintomático.
• Hunt NRao C, Logan R, et al. Um estudo de coorte de testes imunoquímicos fecais duplicados em pacientes em risco de cancro colorrectal do Noroeste de Inglaterra. BMJ Open 2022;12:e059940. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059940.
• Laszlo HE, Seward E, Ayling RM, Lake J, Malhi A, Stephens C, Pritchard-Jones K, Chung D, Hackshaw A, Machesney M. Faecal immunochemical test for patients with 'high-risk' bowel symptoms: a large prospective cohort study and updated literature review. Br J Cancer. 2022 Mar;126(5):736-743.