Médico

Anti-histamínicos:

• os anti-histamínicos orais são medicamentos de primeira linha eficazes que aliviam os sintomas oculares, a irritação nasal, a rinorreia e os espirros, mas têm um efeito limitado na congestão nasal (1)
  • de preferência, agentes não sedativos (segunda geração), como a loratadina e a cetirizina; a terfenadina e o astemizol foram associados a arritmias cardíacas potencialmente fatais
  • existem poucas provas para confirmar se, na prática, os anti-histamínicos de terceira geração (por exemplo, desloratadina ou levocetirizina) conferem algum benefício em relação aos anti-histamínicos de segunda geração. Devem ser reservados para os doentes que não toleram ou não responderam a outras terapêuticas
• os anti-histamínicos nasais têm um início de ação mais rápido do que os agentes orais. Reduzem os sintomas nasais (comichão e espirros) mas não a congestão nasal (por exemplo, azelastina).
• Quando a comichão ou a irritação dos olhos é grande, os colírios anti-histamínicos de venda livre ou sujeitos a receita médica podem ajudar a aliviar os sintomas. Também estão disponíveis colírios que utilizam outras classes farmacológicas, incluindo AINEs e estabilizadores de mastócitos (2)

Corticosteróides:

• esteróides sistémicos (orais ou injectados) - utilizados em doentes com sintomas graves que são intolerantes ou que não beneficiam de outros medicamentos. Devem ser tomados numa dose única de manhã para evitar a supressão da suprarrenal.
• Os métodos de tratamento incluem:
  • corticosteróides de depósito intramuscular (equivalente a 100 mg de prednisona)
  • corticosteróides orais (curta duração)
  • em casos graves de febre dos fenos, podem ser utilizados esteróides sistémicos, sob a forma de um curso de esteróides orais de baixa dose, por exemplo, prednisolona até 20 mg por dia durante um máximo de 5 dias. Até haver provas claras das suas vantagens em relação a outros tratamentos da rinite alérgica, incluindo a prednisolona oral, a utilização de injecções de depósito de triancinolona já não é aceitável (3)
• Corticosteróides nasais - utilizados como terapêutica de primeira linha na rinite alérgica moderada a grave. Mais eficazes no alívio dos sintomas nasais (congestão e espirros) do que os anti-histamínicos orais, por exemplo, betametasona, fluticasona (4)

Corticosteróides inalados e COVID-19:

• os corticosteróides intranasais podem ser mantidos na rinite alérgica
• não é aconselhável suspender os corticosteróides intranasais. A supressão do sistema imunitário não está provada e mais espirros após a paragem significam mais propagação de partículas virais do SARS-CoV-2 (5)

Combinação de anti-histamínicos e corticosteróides:

• um estudo recente determinou que uma combinação de corticosteróides intranasais e anti-histamínicos orais tem maior eficácia do que os anti-histamínicos orais isolados (6)

Antagonistas dos receptores de leucotrienos:

• o montelucaste é eficaz no tratamento dos sintomas gerais da rinite alérgica
• a utilização combinada de montelucaste e de um anti-histamínico oral é superior à utilização isolada de montelucaste ou de um anti-histamínico oral
• geralmente utilizado como adjuvante dos anti-histamínicos, de um esteroide nasal ou de ambos (7)

Estabilizadores de mastócitos:

• cromoglicato de sódio intranasal - eficaz quando utilizado imediatamente antes da exposição a um alergénio ou iniciado 1-2 semanas antes da época dos pólenes (8)
• cromoglicato de sódio intraocular - utilizado como medicamento de profilaxia em situações em que os sintomas oculares persistem

Agentes anticolinérgicos:

• ipratrópio intranasal - utilizado na rinorreia aquosa (4). Os descongestionantes intranasais (de curta duração) podem ser utilizados para "aliviar a congestão" e permitir a penetração de corticosteróides intranasais

Imunoterapia com alergénios:

• quantidades crescentes de alergénios são administradas por via subcutânea a uma pessoa alérgica para minimizar a reação alérgica após a exposição a esse alergénio específico (9)
• a imunoterapia com alergénios tem demonstrado modificar a causa subjacente da doença, com benefícios comprovados a longo prazo
• também pode ser administrada por via sublingual
• deve ser considerada em doentes
• com sintomas persistentes, moderados a graves, apesar do tratamento
• que necessitam de corticosteróides sistémicos
• que não conseguem evitar o alergénio
• com doenças coexistentes como sinusite e asma
• resposta inadequada aos corticosteróides nasais
• cuidado: podem ocorrer reacções sistémicas moderadamente graves a fatais

Opções de tratamento para a rinite alérgica
Sintomas ligeiros intermitentes:

• anti-histamínicos orais (uso intermitente ou regular) - utilizados como tratamento de primeira linha
• anti-histamínicos intranasais - início de ação rápido

Sintomas intermitentes moderados a graves

• anti-histamínicos orais ou intranasais (uso intermitente ou regular)
• corticosteróides intranasais - aliviam a obstrução nasal
• descongestionantes intranasais - utilizados durante um curto período

Sintomas persistentes moderados a graves

• corticosteróides intranasais - medicamento de primeira escolha
• Descongestionantes intranasais - utilizados a curto prazo
• se os sintomas persistirem, aumentar a dose de corticosteroide ou mudar para um medicamento diferente
• anti-histamínico - se houver comichão e espirros
• ipratrópio intranasal - se o principal sintoma for rinorreia aquosa
• tratamento de curta duração com esteróides orais se os sintomas não forem controlados

Observações:

• A congestão nasal é aliviada com anti-histamínicos tópicos (p. ex., azelastina) ou esteróides nasais tópicos (p. ex., beclometasona, budesonida ou fluticasona). O propionato de fluticasona é tão eficaz como a beclometasona e só precisa de ser aplicado uma vez por dia
• em geral, os sintomas oculares podem ser controlados com anti-histamínicos orais. No entanto, o colírio de cromoglicato de sódio pode ser um complemento útil para a conjuntivite alérgica
• outros medicamentos que podem ser úteis em certas ocasiões incluem
  • antibióticos para a rinite infecciosa
  • irrigação salina para secura ou formação de crostas, quer devido à doença quer ao seu tratamento

Acupunctura:

• As complicações da utilização prolongada de corticosteróides intranasais incluem secura nasal e epistaxis. Por este motivo, alguns doentes podem desejar recorrer a intervenções não farmacológicas. Se estiver disponível um profissional de acupunctura qualificado, esta é uma opção a considerar para estes doentes
• A acupunctura pode modular o sistema imunitário e tem sido proposta como um tratamento útil para os doentes com rinite alérgica. Os resultados de estudos clínicos indicam que a acupunctura tem efeitos comparáveis aos do tratamento médico em doentes com rinite alérgica moderada a grave e é segura, sem efeitos adversos graves (10)

Probióticos: um tratamento emergente para a rinite alérgica:

• a utilização de probióticos é uma nova abordagem de tratamento que está a ser estudada e aplicada a várias doenças alérgicas e imunomediadas
• os probióticos podem ajudar a melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos doentes com rinite alérgica. Numerosos estudos demonstraram uma melhoria clínica significativa em relação ao placebo. Embora as estirpes e doses ideais ainda estejam a ser avaliadas, os probióticos são promissores como uma nova opção de tratamento para a rinite alérgica (11)

Referências:

1. Kawauchi H, Yanai K, Wang D, et al. Anti-histamínicos para o tratamento da rinite alérgica do ponto de vista das propriedades não-sedativas. Int J Mol Sci 2019;20(1):213.
2. Bielory L, Katelaris CH, Lightman S, et al. Tratamento do componente ocular da rinoconjuntivite alérgica e distúrbios oculares relacionados. MedGenMed 2007;9(3):35.
3. Hox V, Lourijsen E, Jordens A, et al. Benefícios e danos dos esteróides sistémicos para uso a curto e longo prazo na rinite e rinossinusite: um documento de posição da EAACI. Clin Transl Allergy 2020;3(10):1.
4. Resumos de conhecimentos clínicos, respostas clínicas práticas e seguras. Rinite alérgica.
5. Bousquet J, Akdis CA, Jutel M, et al. Corticosteróides intranasais na rinite alérgica em pacientes infectados com COVID-19: Uma declaração ARIA-EAACI. Allergy 2020;75(10):2440-2444.
6. Feng S, Fan Y, Liang Z, et al. Spray nasal de corticosteroide concomitante mais anti-histamínico (spray oral ou local) para o tratamento sintomático da rinite alérgica. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273(11):3477-3486.
7. Krishnamoorthy M, Noor NM, Lazim NM, et al. Eficácia do montelukast no tratamento da rinite alérgica: uma revisão sistemática e meta-análise. Medicamentos 2020;80(17):1831-1851.
8. https://www.medscape.com/answers/134825-5094/which-medications-in-the-drug-class-mast-cell-stabilizers-are-used-in-the-treatment-of-allergic-rhinitis (acedido em 05 de dezembro de 2021).
9. https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/allergen-immunotherapy-a-synopsis (acedido em 05 de dezembro de 2021).
10. Bao H, Si D, Gao L, et al. Acupunctura para o tratamento da rinite alérgica: um protocolo de revisão sistemática. Medicina (Baltimore) 2018;97(51):e13772.
11. Zajac AE, Adams AS, Turner JH. Uma revisão sistemática e meta-análise de probióticos para o tratamento da rinite alérgica. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5(6):524-532.