Terapia de segunda linha

Os casos graves podem exigir internamento hospitalar e tratamento sistémico:

Estas terapêuticas de segunda linha requerem aconselhamento especializado:

Corticosteróides sistémicos

• utilizados a curto prazo para gerir crises significativas de eczema, e não como tratamento a longo prazo - note-se, no entanto, que uma crise de eczema desenvolve-se habitualmente assim que a dose de corticosteróides é retirada (1)
  • apenas é aconselhada a utilização a curto prazo (durante algumas semanas) para tratar exacerbações agudas graves do eczema
  • os corticosteróides sistémicos são frequentemente prescritos em combinação com inibidores da bomba de protões para proteger contra a irritação gástrica, juntamente com suplementos de cálcio e vitamina D para proteger contra a perda de densidade óssea
  • a utilização de corticosteróides sistémicos em crianças pode resultar em atraso de crescimento (2)
  • um tratamento sugerido para adultos é, por exemplo, prednisolona 30 mg por dia durante uma semana (4)

Ciclosporina A (ciclosporina)

• é uma opção de tratamento sistémico que é recomendada para doentes com eczema refratário ao tratamento tópico convencional
• pode ser utilizada a longo prazo (até 12 meses) ou em ciclos mais curtos (por exemplo, três a seis meses)
• recomenda-se precaução na utilização de ciclosporina em indivíduos que estejam a tomar antifúngicos (por exemplo, fluconazol), antibióticos (por exemplo, macrólidos, fluoroquinolonas, rifampicina), amiodarona, diuréticos (por exemplo, furosemida), antagonistas dos canais de cálcio (por exemplo, diltiazem), antagonistas dos canais de cálcio (por exemplo, diltiazem), ou outros medicamentos.diltiazem), estatinas (por exemplo, atorvastatina, sinvastatina), antiepilépticos (por exemplo, carbamazepina, fenitoína), inibidores da recaptação da serotonina (por exemplo, fluoxetina), varfarina ou medicamentos anti-VIH (por exemplo, ritonavir)

Metotrexato

• recomendado como agente sistémico para o tratamento do eczema refratário
• é teratogénico e deve ser evitado durante a gravidez e a amamentação

Azatioprina

• recomendado como agente sistémico para o tratamento do eczema refratário
• o metabolismo depende da tiopurina metiltransferase (TPMT) - os polimorfismos genéticos na TPMT podem resultar numa atividade enzimática variável
  • deve ser verificado um nível basal de TPMT antes de iniciar a azatioprina
  • deve ser evitada nas pessoas com atividade enzimática TPMT baixa ou ausente, que correm maior risco de desenvolver toxicidade da azatioprina
  • a coadministração com alopurinol aumenta o risco de supressão da medula óssea e, idealmente, deve ser evitada.

Micofenolato

• considerado uma terapia alternativa para o eczema refratário

Interferão gama

• moderada e variavelmente eficaz, podendo ser considerado como uma terapia alternativa para o eczema refratário em adultos e crianças que não responderam a, ou têm contra-indicações para, o uso de outras terapias sistémicas ou fototerapia

Psoraleno-ultravioleta A (PUVA)

• A radiação UV tem efeitos profundos na pele e nas respostas imunitárias sistémicas. Tanto a terapia UVB de banda estreita como a PUVA (psoraleno + UVA) são utilizadas para o eczema atópico
• os psoralenos actuam através da fotossensibilização da pele
  • a fototerapia pode ter efeitos secundários a curto e a longo prazo:
    • a luz UVB pode causar queimaduras; a PUVA aumenta a incidência de cancros da pele (3) - este é um efeito relacionado com a dose e com a quantidade total de PUVA recebida
    • a radiação UVB de banda estreita é considerada mais segura e, por conseguinte, pode ser utilizada em crianças
    • os comprimidos de psoraleno podem causar náuseas; além disso, a fotossensibilização exige o uso de óculos de sol durante um período de tempo após os tratamentos para ajudar a evitar a formação de cataratas
    • é um tipo de tratamento por radiação ultravioleta que começa com um medicamento fotossensibilizante, chamado psoraleno, e é seguido pela exposição da pele afetada aos raios ultravioleta A (UVA)
• no PUVA oral, os psoralenos orais (por exemplo, 8-metoxipsoraleno, 5-metoxipsoraleno) são tomados duas a três horas antes da exposição aos raios UVA numa cabina de fototerapia
• frequentemente utilizados como uma opção de segunda linha para o tratamento do eczema que não responde aos corticosteróides tópicos e aos inibidores da calcineurina
• a fototerapia ultravioleta B (UVB) de banda estreita é preferível à fototerapia UV de banda larga, incluindo PUVA
  • esta última está associada a um risco acrescido de cancro de pele não melanoma, apesar da sua eficácia no eczema refratário
• normalmente, são administrados tratamentos PUVA duas vezes por semana para o eczema e a dose de radiação UVA é aumentada gradualmente ao longo do tratamento.
  o tratamento contínuo a longo prazo não é aconselhado devido ao aumento do risco de desenvolvimento de cancros da pele
• pode ser utilizado como monoterapia ou em combinação com emolientes e corticosteróides tópicos
• os inibidores tópicos da calcineurina devem ser evitados nos dias de tratamento com PUVA, uma vez que são fotossensibilizantes e podem aumentar o risco de queimaduras. Outros tratamentos fotossensibilizantes orais ou tópicos (por exemplo, tetraciclinas) devem ser evitados durante o tratamento com PUVA

Agentes de pequenas moléculas

• os agentes de pequenas moléculas afectam as moléculas no interior das células imunitárias
• foram desenvolvidos vários agentes de pequenas moléculas que demonstram potencial para tratar o eczema moderado a grave em doentes que não respondem aos tratamentos convencionais
  • exemplos de fármacos de pequenas moléculas utilizados no eczema são os inibidores da fosfodiesterase (PDE)-4 (apremilast), os inibidores da Janus quinase (JAK) (tofacitinib, baricitinib, PF-04965842 (abrocitinib)) e os inibidores da tirosina quinase JAK/esplénico

Terapias biológicas

• as terapias biológicas utilizam substâncias produzidas a partir de organismos vivos ou de versões sintéticas para atingir o sistema imunitário
  • exemplos de agentes biológicos que foram desenvolvidos para o tratamento do eczema moderado a grave incluem o dupilumab, o mepolizumab, o omalizumab e o baricitinib
• O dupilumab
  • é um anticorpo monoclonal humanizado que tem como alvo a subunidade alfa do recetor da interleucina-4 (IL-4RX)
    • ao bloquear este recetor, o dupilumab reduz a sinalização através das vias da interleucina-4 e da interleucina-13
  • O NICE sugere que o dupilumab seja recomendado como uma opção para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave em adultos, apenas se (5)
    • a doença não tiver respondido a pelo menos uma outra terapêutica sistémica, como a ciclosporina, o metotrexato, a azatioprina e o micofenolato de mofetil, ou se estes estiverem contra-indicados ou não forem tolerados
      
      
• Mepolizumab
  • é um anticorpo monoclonal humanizado administrado por injeção subcutânea que impede a interleucina-5 de se ligar ao seu recetor
    
    
• Omalizumab
  • é um anticorpo monoclonal humanizado que se liga especificamente à imunoglobulina E (IgE) humana livre no sangue e no fluido intersticial e a formas de IgE ligadas à membrana na superfície de linfócitos B que expressam IgE
    
    
• Baricitinib
  • O baricitinib é um inibidor oral da JAK altamente seletivo para a JAK1 (Janus kinase 1) e a JAK2. Na sinalização molecular da dermatite atópica, um papel crítico é desempenhado pela Janus kinase (JAK)/transdutores de sinal
  • O NICE sugere que o baricitinib é recomendado como uma opção para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave em adultos, apenas se (6)
    • a doença não tiver respondido a pelo menos um imunossupressor sistémico, como a ciclosporina, o metotrexato, a azatioprina e o micofenolato de mofetil, ou se estes não forem adequados (5)
      
• Lebrikizumab
  • um anticorpo monoclonal anti-IL-13 seletivo
  • O NICE recomenda o lebrikizumab como uma opção para a dermatite atópica moderada a grave que é adequada para o tratamento sistémico, em pessoas ≥12 anos e ≥40 kg de peso corporal, apenas se ≥1 imunossupressor sistémico tiver sido insuficiente, ou se o dupilumab ou o tralokinumab forem oferecidos de outra forma (7)
    • tal como acontece com outros agentes aprovados pelo NICE para a dermatite atópica, recomenda que o tratamento seja revisto às 16 semanas e interrompido se houver uma resposta inadequada
      • sendo uma resposta adequada definida como:
        • ≥50% de redução na pontuação do Índice de Área e Gravidade do Eczema (EASI 50) desde o início do tratamento e
        • ≥4 pontos de redução no Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI) desde o início do tratamento

No que respeita ao eczema das mãos, o NICE sugere que (8):

• a alitretinoína é recomendada, dentro da sua indicação licenciada, como uma opção de tratamento para adultos com eczema crónico grave das mãos que não tenha respondido a corticosteróides tópicos potentes
• apenas os dermatologistas, ou médicos com experiência no tratamento do eczema crónico grave das mãos e na utilização de retinóides sistémicos, devem iniciar e monitorizar o tratamento com alitretinoína

Uma revisão sistemática concluiu que (2):

• "... os resultados indicam que o dupilumab é o tratamento biológico mais eficaz para o eczema. Em comparação com o placebo, o dupilumab reduz os sinais e sintomas do eczema a curto prazo em pessoas com eczema atópico moderado a grave. Os resultados de segurança a curto prazo dos ensaios clínicos não revelaram novas preocupações de segurança com o dupilumab..."

Referência:

1. NICE (dezembro de 2007).Atopic eczema in children Management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years.
2. Sawangjit R et al. Tratamentos sistémicos para o eczema: uma meta-análise em rede. Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2020, Edição 9. Art. No.: CD013206. DOI:10.1002/14651858.CD013206.pub2
3. Prescritor (2001); 12(12).
4. Atualização (1999); 59 (3): 189-200.
5. NICE (agosto de 2018). Dupilumab para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave
6. NICE (março de 2021). Baricitinib para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave
7. NICE (julho de 2024). Lebrikizumab para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave em pessoas com 12 anos ou mais
8. NICE (agosto de 2009). Alitretinoína para o tratamento do eczema crónico grave das mãos