Tratamento da hepatite B crónica

O principal objetivo da terapia crónica do VHB é melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida, evitando a progressão da doença e, consequentemente, o desenvolvimento do CHC. Além disso, a terapia antirretroviral é utilizada para prevenir a transmissão de mãe para filho, a reativação da hepatite B e a prevenção e tratamento das manifestações extra-hepáticas associadas ao VHB (1)

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o início da terapia antiviral em todos os adultos (incluindo mulheres grávidas) e adolescentes ≥12 anos de idade com: (2)

• Evidência de fibrose ou cirrose significativa (com base na elastografia transitória ou nas pontuações do índice de relação entre aspartato aminotransferase e plaquetas), independentemente dos níveis de ADN do VHB ou ALT; OU
• Nível de ADN do VHB >2000 UI/mL e um nível de ALT superior ao limite superior do normal (ULN). Para os adolescentes, isto deve basear-se no nível de ALT > ULN em pelo menos duas ocasiões num período de 6-12 meses; OU
• Presença de: co-infecções (por exemplo, VIH, hepatite C, hepatite D); história familiar de cancro do fígado ou cirrose; imunossupressão (por exemplo, transplante de órgãos sólidos ou de células estaminais, utilização prolongada de corticosteróides); comorbilidades (por exemplo diabetes, doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica); ou manifestações extra-hepáticas (por exemplo, vasculite, glomerulonefrite) - independentemente da pontuação do índice da relação aminotransferase/plaquetas, do ADN do VHB ou dos níveis de ALT; OU
• Níveis de ALT persistentemente anormais (ou seja, dois valores de ALT acima do ULN em intervalos não especificados durante um período de 6-12 meses) na ausência de acesso a um ensaio de ADN do VHB e independentemente da pontuação do índice da relação aminotransferase-plaquetas.

As medidas gerais incluem:

• aconselhamento sobre a infeção crónica pelo VHB e o tratamento
  • evolução clínica dinâmica da doença
  • necessidade de cumprimento absoluto e possibilidade de terapêutica a longo prazo
• possível transmissão aos contactos
  • a família e os contactos necessitam de rastreio do VHB e de vacinação dos que não são imunes ao VHB
  • encaminhamento para avaliação clínica das pessoas com HBsAg positivo.
• importância da abstinência alcoólica
• vacina contra a hepatite A para as pessoas que não são imunes à infeção (3)

Medidas específicas:

• gerido por um médico com experiência no tratamento da hepatite viral
• o objetivo da terapêutica antivírica é alterar a história natural da doença, reduzindo os níveis de ADN do VHB, facilitando a conversão para anticorpos "e" (HBeAb) positivos e eliminando o HBsAg
• são necessárias medidas para controlar a infecciosidade, erradicar o vírus e prevenir as complicações da cirrose e do carcinoma hepatocelular
• Os marcadores de sucesso terapêutico incluem a perda do HBeAg, a seroconversão para anti-HBe positivo e uma redução da carga viral circulante (embora possa ocorrer hepatite B crónica HBeAg-negativa - ver item relacionado)

Atualmente, existem duas opções principais de tratamento para o VHB crónico

• análogos orais de nucleósidos/nucleótidos -
  • lamivudina (LAM)
  • adefovir dipivoxil (ADV)
  • entecavir (ETV)
  • telbivudina (TBV)
  • fumarato de tenofovir disoproxil (TDF)
  • tenofovir alafenamida (TAF)
• injecções de interferão (IFNα)
  • interferão padrão ou peguilado (PegIFNa)

As indicações para o tratamento são geralmente as mesmas tanto para os HBeAg-positivos como para os HBeAg-negativos e baseiam-se na combinação de - níveis séricos de ADN do VHB, níveis séricos de ALT, gravidade da doença hepática:

• todos os doentes com hepatite B crónica HBeAg-positiva ou HBeAg-negativa, definida pelo ADN do VHB >2 000 UI/ml, ALT > limite superior do normal (ULN) e/ou pelo menos necroinflamação hepática moderada ou fibrose, devem ser tratados
• os doentes com cirrose compensada ou descompensada necessitam de tratamento, com qualquer nível detetável de ADN do VHB e independentemente dos níveis de ALT
• os doentes com ADN do VHB>20 000 UI/ml e ALT>2xULN devem iniciar o tratamento, independentemente do grau de fibrose
• os doentes com infeção crónica pelo VHB HBeAg positiva, definida por níveis de ALT persistentemente normais e níveis elevados de ADN do VHB, podem ser tratados se tiverem mais de 30 anos, independentemente da gravidade das lesões histológicas do fígado
• os doentes com infeção crónica pelo VHB HBeAg-positivo ou HBeAg-negativo e história familiar de CHC ou cirrose e manifestações extra-hepáticas podem ser tratados mesmo que as indicações típicas de tratamento não estejam preenchidas (1)

Referência:

1. Associação Europeia para o Estudo do Fígado. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection (Diretrizes de prática clínica da EASL 2017 sobre a gestão da infeção pelo vírus da hepatite B). J Hepatol. 2017;67(2):370-398
2. Organização Mundial de Saúde. Diretrizes para a prevenção, diagnóstico, cuidados e tratamento de pessoas com infeção crónica por hepatite B. Mar 2024 [publicação na Internet].
3. Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) 2015. Diretriz prática da Organização Mundial de Gastroenterologia. Hepatite B