Terapia tripla para Helicobacter pylori

Helicobacter pylori: terapia tripla (1,2):

Erradicação

Tratamento de primeira linha em adultos

• oferecer às pessoas com teste positivo para H pylori um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia de tratamento com:
  • um IBP (ver quadro nas notas) e
  • amoxicilina 1g e
  • claritromicina 500 mg ou metronidazol 400 mg
    
    
• oferecer às pessoas alérgicas à penicilina um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia de tratamento com:
  • um IBP (ver quadro nas notas) e
  • claritromicina 250 mg e
  • metronidazol 400 mg
    
    
• oferecer a pessoas alérgicas à penicilina e que tenham tido uma exposição anterior à claritromicina uma dose de 7 dias, duas vezes por dia de tratamento com:
  • um IBP (ver quadro nas notas) e
  • bismuto e
  • metronidazol 400 mg e
  • tetraciclina 500 mg

Tratamento de segunda linha em adultos

• oferecer às pessoas que ainda têm sintomas após o tratamento de erradicação de primeira linha um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia de tratamento com:
  • um IBP (ver quadro nas notas) e
  • amoxicilina 1g bd e
  • claritromicina 500 mg bd ou metronidazol 400 mg bd (o que não tiver sido utilizado na primeira linha)
    
    
• oferecer às pessoas que tiveram uma exposição anterior à claritromicina e ao metronidazol um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia de tratamento com:
  • um IBP (ver quadro) e
  • amoxicilina 1g e
  • uma quinolona ou tetraciclina 500 mg
    
    
• oferecer às pessoas alérgicas à penicilina (e que não tenham tido exposição prévia a uma quinolona) um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia de tratamento com:
  • um IBP (ver quadro) e
  • metronidazol 400 mg e
  • levofloxacina 250 mg
    
    
• oferecer a pessoas alérgicas à penicilina e que tenham tido uma exposição anterior a uma quinolona:
  • um IBP (ver quadro) e
  • bismuto e
  • metronidazol 400 mg e
  • tetraciclina 500 mg

Procurar aconselhamento de um gastroenterologista se a erradicação da H. pylori não for bem sucedida com o tratamento de segunda linha

Notas (2):

• existem provas de que a adição de lactoferrina bovina à terapêutica tripla conduziu a um aumento da erradicação da Helicobacter pylori (3)
  • uma meta-análise mais recente concluiu que "... a suplementação com probióticos pode ser eficaz no aumento das taxas de erradicação da terapêutica anti-H. pylori e pode ser considerada útil para os doentes com insucesso da erradicação. Além disso, os probióticos mostram um impacto positivo nos efeitos secundários relacionados com a terapêutica da H. pylori..." (4)
• terapia quádrupla para H. pylori
  • uma meta-análise revelou que a terapia quádrupla parece ser mais eficaz do que as terapias triplas para erradicar a infeção por H. pylori resistente a um único medicamento (5)
    • os autores do estudo observaram que a resistência ao metronidazol ou à claritromicina podia ser ultrapassada em grande medida com terapias quádruplas administradas durante 5 ou mais dias, especialmente as que contêm metronidazol e claritromicina concomitantemente
    • Doses de IBP para a terapêutica de erradicação da H. pylori (1)

• utilização de quinaolonas - Ver aconselhamento da MHRA para restrições e precauções na utilização de antibióticos de fluoroquinolona devido a relatos muito raros de efeitos secundários incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis que afectam os sistemas músculo-esquelético e nervoso. As advertências incluem: interromper o tratamento aos primeiros sinais de uma reação adversa grave (como tendinite), prescrever com especial cuidado em pessoas com mais de 60 anos e evitar a coadministração com um corticosteroide (março de 2019)
  
  
• pontos-chave (6):
  • Fazer sempre um teste para detetar a presença de H.pylori antes de administrar antibióticos. Tratar todos os positivos, se for conhecido DU (úlcera duodenal), GU (úlcera gástrica) ou MALToma de baixo grau. NNT na dispepsia não ulcerosa: 14,4
  • não oferecer erradicação para DRGE
  • não utilizar claritromicina, metronidazol ou quinolona se utilizados no último ano para qualquer infeção
  • alergia à penicilina:
    • utilizar IBP MAIS claritromicina MAIS metronidazol
    • se já tiver tomado claritromicina, utilizar IBP MAIS sal de bismuto MAIS metronidazol MAIS cloridrato de tetraciclina
  • recaída e sem alergia à penicilina, utilizar IBP MAIS amoxicilina MAIS claritromicina ou metronidazol (o que não tiver sido utilizado na primeira linha)
  • recidiva e metronidazol e claritromicina anteriores: utilizar IBP MAIS amoxicilina MAIS tetraciclina OU levofloxacina (se a tetraciclina não for tolerada)
  • recidiva e alergia à penicilina (sem exposição à quinolona): utilizar IBP MAIS metronidazol MAIS levofloxacina
  • recidiva e alergia à penicilina (com exposição a quinolona): utilizar IBP MAIS sal de bismuto MAIS metronidazol MAIS tetraciclina
  • novo teste para H. pylori:
    • após DU/GU, ou recidiva após terapêutica de segunda linha, utilizando o teste respiratório da ureia ou testes de antigénio nas fezes, considerar o encaminhamento para endoscopia e cultura

Referência:

• (1) NICE (outubro de 2019).Dispepsia e doença de refluxo gastro-esofágico - Investigação e gestão da dispepsia, sintomas sugestivos de doença de refluxo gastro-esofágico, ou ambos
• (2) Alahdab YO, Kalayci C.Helicobacter pylori: gestão em 2013. World J Gastroenterol. 2014 May 14;20(18):5302-7.
• (3) Di Mario F et al. Bovine lactoferrin for Helicobacter pylori eradication: an open, randomized, multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1235-40.
• (4) Tong JL et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 15;25(2):155-68.
• (5) Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori.Aliment Pharmacol Ther. 2007 Aug 1;26(3):343-57
• (6) Saúde Pública de Inglaterra (junho de 2021). Managing common infections: guidance for primary care